Законодательство Кемеровской области Анжеро-Судженск Барзас Беловский р-н Березовский Вотиновка Гурьевский р-н Ижморский р-н Калтан Кемеровская область Кемеровский р-н Киселевск Крапивинский р-н Ленинск-Кузнецкий р-н Мариинский р-н Мыски Нижняя Суета Новый Свет Осинники Промышленновский р-н Сосновка-1 Тайга Тисульский р-н Топкинский р-н Тяжинский р-н Чебулинский р-н Юргинский р-н Яйский р-н Яшкинский р-н Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПОЛОЖЕНИЕ областной Согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской области от 18.01.2007 "ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ" Официальная публикация в СМИ: публикаций не найдено ОБЛАСТНАЯ СОГЛАСИТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОЛОЖЕНИЕ от 18 января 2007 года ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ СОГЛАСОВАНО Начальник Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области О.Л.РЫТЕНКОВА Исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования И.Я.ХАЙНОВСКАЯ Председатель Совета Кузбасской ассоциации страховых организаций В.Я.ГАЛЛЕР Президент Кемеровского регионального отделения "Российской медицинской ассоциации" О.М.КАЗАКОВА Председатель областной организации профсоюза работников здравоохранения Л.В.ЕГОРОВА Общие положения Настоящий документ устанавливает порядок и способы оплаты страховщиками медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями Кемеровской области в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС). Страховщиками в системе ОМС Кемеровской области являются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС. Страховщики, действующие в системе ОМС Кемеровской области, обязаны осуществлять расчеты с медицинскими учреждениями в рамках Территориальной программы ОМС в порядке и на условиях, установленных настоящим Положением. Нарушение страховщиками указанных условий влечет применение к ним штрафных санкций со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), установленных Территориальными правилами ОМС и договором между Территориальным фондом и страховой медицинской организацией. На территории Кемеровской области в рамках обязательного медицинского страхования действует единая система оплаты медицинских услуг, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных Территориальной программой ОМС в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств. Оплата медицинских услуг осуществляется страховщиками под объемы помощи, установленные заданиями Территориальной программы государственных гарантий (муниципальными заданиями) в рамках Территориальной программы ОМС на условиях и по технологиям, утвержденных Территориальной программой государственных гарантий. Страховщики заключают договоры на предоставление медицинских услуг в системе ОМС с медицинскими учреждениями, имеющими лицензию. В целях дальнейшего развития методов оплаты медицинской помощи на отдельных территориях области, по совместному решению сторон, подписавших настоящее Положение, может проводиться экспериментальная отработка новых схем оплаты. Система оплаты медицинской помощи должна способствовать решению двух основных задач: 1) обеспечивать предсказуемость затрат на медицинскую помощь; 2) стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания в стационаре и др. Система оплаты медицинской помощи должна обеспечивать финансирующей стороне возможность обеспечивать рациональный объем и структуру оказания медицинской помощи. Термины и определения В настоящем документе используются следующие термины и определения. Алгоритмы медицинских технологий (АМТ) - это совокупность и последовательность действий и правил профилактики, диагностики, лечения, реабилитации конкретных видов патологий. АМТ может включать: - шифр по МКБ; - показания к пребыванию на этапе оказания медицинской помощи; - объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и процедур; - перечень процедур, выполняемых врачом, средним медицинским работником; - критерии завершения этапа оказания медицинской помощи; - дальнейший маршрут оказания медицинской помощи. Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Дифференцированный подушевой норматив - это подушевой норматив, размер которого, выделяемый на медицинскую помощь конкретному жителю зависит от его возраста, пола, каких-либо иных факторов. С помощью дифференцированных подушевых нормативов страховщики надеются более точно учесть ожидаемые расходы на медицинскую помощь для данного человека. Различают общий подушевой норматив финансирования медицинской помощи - средства, выделяемые Территориальным фондом страховщику для финансирования всего объема медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, и амбулаторно-поликлинический подушевой норматив - средства, выделяемые из общего подушевого норматива для финансирования амбулаторно-поликлинической помощи. Дифференцированный подушевой норматив может быть плановый и фактический. Отдельные медицинские технологии, оплачиваемые по индивидуальным тарифам в системе ОМС - медицинские технологии, включаемые в перечень, утверждаемый Областной согласительной комиссией. Перечень отдельных медицинских технологий является приложением к муниципальному заданию. Финансовые ресурсы на оказание отдельных медицинских технологий выделяются отдельной строкой и рассчитываются исходя из сложившейся потребности населения и финансовых возможностей ОМС. Для бесплатного предоставления отдельных медицинских технологий устанавливаются медицинские и социальные показания для их оказания, очередность на их получение. Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - выделение при планировании для жителей конкретных муниципальных образований (городов, районов) объемов помощи в областных и приравненных к ним центрах, межтерриториальных специализированных отделениях, организованных на базе муниципальных медицинских учреждений на других территориях, финансируемых за счет муниципального задания, а также плановой стационарной помощи для жителей в медицинских учреждениях своей территории. Квота определяет объемы медицинской помощи, выполняемые в плановом порядке и по экстренным показаниям. Коридор риска - допустимый размер отклонения фактических объемов стационарной помощи от плановых, в пределах которого выплачивается согласованная сумма (стоимость согласованного объема), как в случае превышения плановых объемов, так и при их недовыполнении. Многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи - это предоставление адекватных состоянию здоровья услуг на соответствующем уровне (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования. Многоуровневая (многоэтапная) модель оказания медицинских услуг предполагает выделение следующих уровней (этапов) организации медицинской помощи: - первичное звено оказания медицинской помощи (поликлиники, общие врачебные практики); - дневные стационары лечебно-профилактических учреждений, центры амбулаторной хирургии; - стационары на дому; - стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний); - стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения; стационары (отделения, этапы) долечивания для круглосуточного пребывания больных; - стационары (отделения, этапы) для медико-социальной помощи, хосписы. При стационарном лечении больных выделяют следующие этапы: - стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний); - стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения; - стационары (отделения, этапы) долечивания для круглосуточного пребывания больных. Главными задачами отделения коррекции неотложных состояний является оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи по жизненным показаниям, постановка диагноза и определение дальнейшего маршрута пациента. В отделении или на койках интенсивного лечения основной задачей будет восстановление жизненно важных функций организма, возникших вследствие различных причин (заболеваний, травм, несчастных случаев и т.п.) путем круглосуточного проведения комплекса мероприятий и постоянного наблюдения медицинского работника. В отделении долечивания с круглосуточным пребыванием больных главной задачей становится реализация комплекса мероприятий с целью окончательного или частичного восстановления нарушенных функций, требующих использования соответствующего оборудования (которое отсутствует в поликлиниках) и ежедневного наблюдения врача и медицинского персонала. Модель оценки эффективности - модель оценки эффективности деятельности медицинского учреждения, позволяющая формировать агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), численно оценивающий эффективность деятельности (в примере с поликлиникой - деятельность по повышению структурной эффективности). Муниципальное задание - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности здравоохранения, обеспечивающие реализацию территориальной программы государственных гарантий в данном муниципальном образовании. При разработке муниципального задания планируются: - объемы и стоимость медицинской помощи жителям муниципального образования, оказываемой муниципальными медицинскими учреждениями, а также государственными медицинскими организациями, в том числе ведомственными, расположенными на территории муниципального образования; - объемы и стоимость медицинской помощи жителям муниципального образования, оказываемой медицинскими учреждениями вне территории муниципального образования (в областных учреждениях, межтерриториальных центрах, муниципальных учреждениях соседних районов и проч.); - объемы и стоимость помощи, оказываемой в муниципальных медицинских учреждениях данного муниципального образования жителям других территорий. Оплата на основе согласованных объемов - метод оплаты медицинской помощи, при котором величина оплаты определяется стоимостью согласованных объемов и структуры медицинской помощи, определенных предварительно, до момента оказания помощи и правилами, изложенными в настоящем Положении, по которым изменяется величина оплаты при перевыполнении или недовыполнении согласованных объемов. Оптимальный подушевой норматив - это подушевой норматив, определенный из стоимости утвержденного муниципального задания для территории. Определяется и может использоваться в том случае, если дифференцированный подушевой норматив меньше планового. План-задание для медицинского учреждения - это согласованные объемы и стоимость бесплатной медицинской помощи, запланированные медицинскому учреждению в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (муниципального задания). Подушевое финансирование медицинской помощи - выделение финансирующей стороной финансовых средств на оплату медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного. Размер выделяемых на 1 застрахованного жителя средств называется подушевым нормативом. Риск-фонд - часть (процент) общего подушевого норматива финансирования медицинской помощи, находящаяся у страховщика и отражаемая в аналитическом учете. Риск-фонд используется страховщиком в соответствии с настоящим Положением как инструмент для создания стимулов у медицинских учреждений к совершенствованию структуры медицинской помощи (переносу максимального объема помощи на амбулаторный этап, сокращения длительности госпитализации и т.д.). Средства риск-фонда рассчитываются исходя из сложившегося на этапе планирования объема финансовых средств на оплату стационарозамещающих технологий, средств для стимулирования медицинских учреждений, планируемого объема финансовых средств на оплату отдельных медицинских технологий на поликлиническом этапе, а также исходя из планируемого перемещения объемов стационарных видов помощи на амбулаторно-поликлинический этап. Согласованный объем амбулаторно-поликлинической помощи - количество посещений, установленное в муниципальном задании для амбулаторно-поликлинического учреждения на определенный период. Согласованный объем стационарной помощи - объем и структура стационарной помощи (в разрезе уровней, профилей, этапов), определенные в утвержденном муниципальном задании территории на определенный период для медицинского учреждения. Согласованный объем стационарной помощи устанавливается в договоре между страховщиком и медицинским учреждением в соответствии с муниципальным заданием. Среднеобластной подушевой норматив финансирования территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования - это стоимость медицинской помощи, в объеме территориальной программы, деленная на число жителей области. Различают плановый и фактический среднеобластной подушевой норматив. Фондодержание - способ оплаты и механизм финансирования медицинской помощи. Суть его заключается в том, что амбулаторно-поликлиническое звено (звено первичной медицинской помощи, ОВП) получает в свое распоряжение финансовые средства не только на собственное содержание, но и на оплату услуг, оказанных прикрепившимся к нему пациентам в других медицинских учреждениях. Учреждение или подразделение, получившее эти средства, называется фондодержателем. Фондодержатель заинтересован в рациональном расходовании финансовых средств, поскольку часть экономии этих средств может использовать на экономическое и социальное развитие и материальное стимулирование. 1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг В основу системы оплаты медицинской помощи положены: подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи с элементами фондодержания и оплаты стационарной помощи на основе согласованных объемов. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи проводится путем подушевого финансирования на каждого прикрепившегося к поликлинике для оказания помощи своими силами и оплаты услуг других медицинских учреждений в соответствии с выбранным вариантом (за исключением видов помощи, утвержденных территориальной согласительной комиссией, финансирование которых не входит в подушевой норматив, перечисляемый поликлиникам; например, стоматологическая помощь, травматологическая помощь и др.). Предусмотрено 2 варианта - оплата по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу и оплата по подушевому нормативу с фондодержанием. Все стационарозамещающие технологии (услуги дневных стационаров, стационаров на дому, центров амбулаторной хирургии) оплачиваются поликлинике дополнительно за каждый случай лечения. Источник оплаты - риск-фонд. Структура областного общего подушевого норматива финансирования медицинской помощи рассчитывается на основании утвержденной Территориальной программы государственных гарантий и утверждается ежегодно Тарифным соглашением с выделением долей на отдельные виды помощи. Структура общего подушевого норматива финансирования медицинской помощи на конкретной территории может быть уточнена при разработке муниципального задания и утверждена одновременно с утверждением в установленном порядке муниципального задания. Риск-фонд формируется приоритетно, выделяется при формировании муниципального задания территории и учитывается в структуре медицинской помощи территории. Установленный ежегодно Тарифным соглашением минимальный процент от подушевого норматива финансирования медицинской помощи направляется страховщиком на дополнительную оплату поликлиник за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечившую снижение уровня госпитализации прикрепленных и обеспечение долечивания после стационарного этапа (снижение количества койко-дней на 1000 прикрепленного населения) в соответствии с коэффициентом достижения результата (КДР) по модели оценки эффективности (МОЭ). Этот процент может быть увеличен при наличии сформировавшегося остатка средств риск-фонда на конец квартала. Из средств риск-фонда могут дополнительно (сверх стоимости согласованного объема) оплачиваться стационары в случае обоснованного превышения планового количества койко-дней по экстренной помощи (при этом стационару компенсируются затраты только на медикаменты и питание). В Положении предусмотрено 2 варианта оплаты стационарной помощи: - для территорий, где отсутствует выбор стационара для врачей и пациентов (одно медицинское учреждение на территории или несколько медицинских учреждений, но профили и этапы помощи не дублируются). В этом случае все этапы стационарной помощи оплачивают на основе согласованных объемов; - для территорий, где имеется возможность выбора для врачей и пациентов различных стационаров одинаковой категории для планового лечения и/или имеются различные стационары для разных этапов (интенсивного, долечивания) - два варианта с различным механизмом реализации. По решению территории выбирается вариант многоуровневой (многоэтапной) системы оказания медицинской помощи. Набор этапов может соответствовать приведенному в разделе "Термины и определения", либо включать для круглосуточной стационарной помощи только интенсивный этап (в том числе коррекцию неотложных состояний) и этап долечивания, для которых утверждены областные финансовые нормативы. Для межтерриториальных взаиморасчетов используются только те этапы, для которых утверждены областные финансовые нормативы (например, интенсивный этап и этап долечивания для круглосуточной стационарной помощи). При расчетах за медицинские услуги страховщик использует подушевой норматив с учетом поправочных коэффициентов территории страхования. Экспертная деятельность страховщиков направлена в первую очередь на защиту интересов застрахованных, обеспечение рациональных маршрутов лечения пациентов. Для реализации этих задач должен проводиться регулярный мониторинг выполнения муниципальных заданий территориями и медицинскими учреждениями в соответствии с разделом 8. При определении санкций в случае выявления дефектов, нарушений страховщики руководствуются таблицей 2. Стимулы, формируемые системой оплаты, должны доводится до подразделений медицинских учреждений и каждого медицинского работника. С этой целью в медицинском учреждении (ОВП) должна быть разработана модель внутрихозяйственных отношений и Положение о формировании и использовании фондов материального поощрения, производственного и социального развития. Положение утверждается руководителем медицинского учреждения, главным распорядителем бюджетных средств и ТФ ОМС по согласованию с выборным профсоюзным органом и страховщиком, по представлению территориальной согласительной комиссии. Это обеспечивает медицинскому учреждению право на использование средств на стимулирование работников и развитие, а финансирующим сторонам - гарантию целевого и рационального расходования средств. 2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи и стационарозамещающих технологий 2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи проводится из общего подушевого норматива финансирования муниципального задания территории в рамках Территориальной программы ОМС. 2.2. В подушевом нормативе финансирования амбулаторно-поликлинической помощи указывается процент финансирования отдельных видов помощи: - поликлиническая; - стоматологическая; - травматологическая; - услуги женских консультаций. Процент финансирования отдельных видов помощи в подушевом нормативе ежегодно утверждается Тарифным соглашением. На конкретной территории эти проценты могут быть изменены при утверждении муниципального задания. 2.3. Страховщик определяет финансирование по подушевому нормативу для прикрепившихся к поликлинике, застрахованных на данной территории. В случаях, когда территория страхования не совпадает с территорией прикрепления, расчет с поликлиническим учреждением за оказанные медицинские услуги осуществляется по тарифам за каждое посещение. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится с учетом категории пролеченных застрахованных граждан. Поликлиника предоставляет для оплаты в СМО отдельные счета за оказанную медицинскую помощь по каждой категории. ----T----------------------------------------T-------------------¬ ¦ ¦ Категория пролеченных ¦ Порядок оплаты ¦ +---+----------------------------------------+-------------------+ ¦ 1.¦прикрепленные, застрахованные на данной ¦Подушевой норматив ¦ ¦ ¦территории (независимо от территории ¦с учетом ¦ ¦ ¦проживания); ¦персонифицированной¦ ¦ ¦ ¦стоимости посещений¦ +---+----------------------------------------+-------------------+ ¦ 2.¦прикрепленные, застрахованные на других ¦По тарифам за ¦ ¦ ¦территориях; ¦посещение ¦ +---+----------------------------------------+-------------------+ ¦ 3.¦неприкрепленным, застрахованным на ¦По тарифам за ¦ ¦ ¦других территориях (иногородним); ¦посещение ¦ +---+----------------------------------------+-------------------+ ¦ 4.¦инообластным гражданам; ¦По тарифам за ¦ ¦ ¦ ¦посещение ¦ +---+----------------------------------------+-------------------+ ¦ 5.¦неприкрепленным, застрахованным на ¦Взаиморасчеты по ¦ ¦ ¦данной территории (т.е. прикрепленным ¦тарифам ¦ ¦ ¦к другим поликлиникам территории, для ¦ ¦ ¦ ¦проведения взаиморасчетов). ¦ ¦ L---+----------------------------------------+-------------------- 2.4. При финансировании территориальных поликлиник, медико-санитарных частей (МСЧ), учреждений или структурных подразделений, выполняющих функции общих врачебных практик (ОВП) используются два варианта оплаты: - по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу; - по подушевому нормативу с фондодержанием. Вариант 1. Оплата по подушевому нормативу на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу 2.5. Подушевой норматив финансирования на комплексную амбулаторно-поликлиническую услугу предусматривает оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов), а также внешних консультаций и обследований, оказанных застрахованным гражданам. Из средств поликлиники для прикрепленных оплачиваются: - амбулаторные услуги, оказанные пациентам другими медицинскими учреждениями по направлению врача данной поликлиники; - экстренная помощь и вызов врача на дом из другой территориальной поликлиники. Амбулаторно-поликлиническая помощь гражданам, прикрепившимся для получения помощи к территориальной поликлинике, ОВП, МСЧ оплачивается по подушевому нормативу с учетом коэффициента половозрастных затрат поликлиники (приложение 17) и персонифицированных данных о стоимости посещений. Вопрос необходимости использования коэффициента половозрастных затрат поликлиники решается территориальной согласительной комиссией. Для прикрепившихся граждан, получивших медицинскую помощь по месту прикрепления, термин "посещение" предусматривает посещение специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования в данной поликлинике. В случае, если принадлежность гражданина к СМО изменилась в течение периода лечения, то оплату производит СМО, в которой пациент был застрахован в начале лечения (1-е посещение). Данное условие действует в течение отчетного месяца. 2.5.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится исходя из соответствия планового и фактического значения 2 показателей: - число посещений; - стоимость амбулаторно-поликлинической помощи. Определение плановых значений На основании утвержденных показателей плана-задания территориальная согласительная комиссия определяет план посещений для поликлиники по СМО. Годовой план распределяется по месяцам медицинским учреждением с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи. В плановом значении не учитываются посещения застрахованных, неприкрепленных к данной поликлинике, а также прикрепленных, у которых не совпадают территория страхования и территория прикрепления. Страховщик ежемесячно определяет сумму финансирования по подушевому нормативу с учетом половозрастного состава прикрепившегося населения данной территории, исходя из утвержденного подушевого норматива. Определение фактических значений Текущим месяцем считается период с 25 числа предыдущего месяца по 25 число текущего месяца. В течение 3-х рабочих дней по окончании текущего месяца медицинское учреждение предоставляет страховщику для расчетов персонифицированную информацию (в электронном формате). Страховщик на основании данных персонифицированного учета определяет выполнение плана посещении. Оценка выполнения плана производится с учетом установленного коридора риска. В случаях объективных отклонений фактического числа посещений от планового (эпидситуация и т.п.) по ходатайству медицинского учреждения территориальной согласительной комиссией может быть принято решение об изменении плана посещений по месяцам. Оплата производится исходя из соотношения планируемых и фактических показателей по одному из вариантов --------------------------------T--------------------------------¬ ¦ Соотношение планируемых и ¦ Порядок оплаты ¦ ¦ фактических показателей ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦1. Количество посещений меньше ¦Оплата производится по ¦ ¦плана (с учетом коридора риска)¦персонифицированным счетам ¦ ¦и сумма по персонифицированным ¦ ¦ ¦счетам меньше подушевого ¦ ¦ ¦норматива ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦2. Количество посещений меньше ¦Оплата в размере подушевого ¦ ¦плана (с учетом коридора риска)¦норматива (к персонифицированным¦ ¦и сумма по персонифицированным ¦счетам применяется коэффициент ¦ ¦счетам больше подушевого ¦коррекции) ¦ ¦норматива ¦ ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦3. Количество посещений больше ¦Оплата в размере подушевого ¦ ¦плана и сумма по ¦норматива (к персонифицированным¦ ¦персонифицированным счетам ¦счетам применяется коэффициент ¦ ¦меньше подушевого норматива ¦коррекции) ¦ +-------------------------------+--------------------------------+ ¦4. Количество посещений больше ¦Оплата в размере подушевого ¦ ¦плана и сумма по ¦норматива (к персонифицированным¦ ¦персонифицированным счетам ¦счетам применяется коэффициент ¦ ¦больше подушевого норматива ¦коррекции) ¦ L-------------------------------+--------------------------------- При оплате по любому из вариантов сумма к оплате не может превышать сумму по подушевому нормативу. 2.5.2. Коэффициент коррекции определяется по формуле ПН - SUM дрАПУ к = ------------------ SUM персониф_счета Где ПН - сумма планового подушевого норматива; дрАПУ - сумма по взаиморасчетам, принятая к оплате за услуги, оказанные прикрепленному контингенту в других АПУ; Персониф_счета - сумма по персонифицированным счетам, принятая к оплате. 2.5.3. Страховая медицинская организация в течение 5 рабочих дней проводит медико-экономическую экспертизу предъявленных персонифицированных счетов и с учетом суммы снятой с оплаты, определяет коэффициент коррекции. Информация о сумме принятой к оплате, в том числе по персонифицированным счетам направляется в медицинское учреждение. Медицинское учреждение оформляет сводный счет, указывая сумму, принятую к оплате. Форма сводного счета приведена в приложении 2. 2.5.4. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную прикрепленным, застрахованным на других территориях, осуществляются СМО отдельно на основании сводного счета и персонифицированных счетов. Медицинское учреждение формирует отдельный счет (выделяя территории) и персонифицированные счета на иногородних граждан. 2.5.5. Размер коридора риска для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи устанавливается Тарифным соглашением. 2.5.6. Расчет за внешние услуги проводит сама поликлиника или страховщик по ее поручению, вид расчета оговаривается в договоре страховщика с медицинским учреждением. Схема расчетов определяется территориальной согласительной комиссией. Форма реестра на внешние услуги приведена в приложение 1. 2.5.7. При проведении медицинским учреждением приема или обследований застрахованных граждан, не имеющих прикрепления к данному учреждению, посещение или услуга оплачиваются по взаиморасчетам. 2.5.8. Тарифы на посещения утверждаются областной согласительной комиссией. Территориальными согласительными комиссиями утверждаются тарифы для взаиморасчетов между поликлиниками на территории. Для расчетов между поликлиниками разных территорий используются тарифы, утвержденные областной согласительной комиссией. Определение стоимости по персонифицированным счетам производится по тарифам, утвержденным областной согласительной комиссией с поправочным коэффициентом изменения стоимости амбулаторно-поликлинической помощи, применяемый при расчете муниципального задания на текущий год. (Информация по данным коэффициентам предоставляется ТФ ОМС по результатам принятия муниципальных заданий). 2.5.9. Оплата за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь в консультативных поликлиниках осуществляется по взаиморасчетам в соответствии с утвержденной стоимостью 1 посещения, а также по тарифам на отдельные лечебно-диагностические услуги. Информация о выполненных посещениях и их стоимости данными ЛПУ предоставляется в СМО в аналогичном порядке. 2.5.10. В случаях, когда количество посещений меньше плана (с учетом коридора риска) и сумма по персонифицированным счетам меньше подушевого норматива (1-ый вариант) средства для оплаты медицинской помощи, оказанной прикрепленным этой поликлиники в других АПУ, начисляются дополнительно из ПН страховщика. Используя 1-ый вариант оплаты (п. 2.5.1), страховщик определят выполнение показателей нарастающим итогом. В случае выполнения плана посещений в отчетном периоде (нарастающим итогом), ранее недоначисленная сумма, должна быть добавлена в ПН следующего месяца при расчете коэффициента коррекции. Вариант 2. Оплата по подушевому нормативу с фондодержанием 2.6. Подушевой норматив финансирования поликлиники (МСЧ, учреждений или структурных подразделений, выполняющих функции общих врачебных практик - ОВП) при оплате с фондодержанием включает в себя оплату собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, лабораторно-диагностической службы, лечебно-оздоровительных служб, специалистов, стационарозамещающих технологий), а также внешних консультаций, обследований и лечения, оплату стационарной помощи, оплату стационарозамещающих технологий, оказанных застрахованным в других медицинских учреждениях за исключением отдельных медицинских стационарных технологий. Территориальная поликлиника, ОВП, МСЧ первоначально финансируется путем перечисления страховщиком средств за каждого прикрепившегося, застрахованного на данной территории, в объеме комплексной амбулаторно-поликлинической услуги с учетом коэффициента половозрастных затрат поликлиники с учетом персонифицированных данных о стоимости посещений. 2.6.1. Страховщик и фондодержатель ежемесячно согласовывают численность застрахованных, прикрепленных к фондодержателю. Факт прикрепления оформляется в порядке, определенном "Положением о порядке прикрепления застрахованных к амбулаторно-поликлиническому учреждению на территории Кемеровской области". 2.6.2. Оплата медицинских услуг исполнителям, оказавшим медицинские услуги прикрепленному к фондодержателю населению, осуществляется страховщиком по варианту оплаты, утвержденному решением территориальной согласительной комиссии в соответствии с настоящим Положением. 2.6.3. Для расчетов с фондодержателем определяется плановый резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ ), соответствующий доле пл резерва медицинских услуг страховщика, рассчитанного на население, прикрепленное к фондодержателю (за исключением отдельных медицинских стационарных технологий). Плановый резерв оплаты медицинских услуг определяется поквартально в соответствии с численностью прикрепленного населения. РОМУ = ПН + РФ + СП пл АПП где: ПН - подушевой норматив на амбулаторно-поликлиническую АПП помощь, определенный в структуре подушевого норматива финансирования; РФ - риск-фонд, предназначенный для оплаты стационарозамещающих технологий, возмещения дополнительных затрат на стационарную помощь; СП - средства, предназначенные для оплаты стационарной помощи за исключением оплаты отдельных медицинских стационарных технологий, определенные в соответствии с решением территориальной согласительной комиссии при утверждении муниципального задания на год. 2.6.4. Страховщик ведет учет всех оплаченных услуг, оказанных другими медицинскими учреждениями пациентам фондодержателя, а также оказанных фондодержателем прикрепленным, застрахованным на других территориях. Один раз в квартал производится сверка с оформлением протокола взаиморасчетов за прошедший квартал и расчетом планового резерва оплаты медицинских услуг на текущий квартал. 2.6.5. В случае неполного использования планового резерва оплаты медицинских услуг 50% оставшейся суммы направляется страховщиком на формирование запасного резерва фондодержателя (ЗРФ) до достижения им предельной нормативной величины. Оставшаяся сумма неиспользованных средств возвращается фондодержателю. 2.6.6. Запасной резерв фондодержателя формируется на счете страховщика. Страховщик ведет учет запасного резерва фондодержателя по каждому фондодержателю, с которым заключаем договор на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС. Предельная нормативная величина запасного резерва фондодержателя определяется в договоре между страховщиком и медицинским учреждением - фондодержателем (имеющим в своей структуре фондодержателя). В случае нехватки средств РОМУ для оплаты услуг пл в отчетном квартале, оно восполняется за счет запасного резерва фондодержателя. В случае нехватки средств ЗРФ страховщик оплачивает медицинские услуги за фондодержателя за счет своего резерва медицинских услуг или запасного резерва с последующим восстановлением из ЗРФ. 2.6.7. Вопрос о переходе на полное фондодержание для амбулаторно-поликлинических объединений, охватывающих своей деятельностью несколько территорий, решается областной согласительной комиссией; для поликлиники, действующей на одной территории - на территориальной согласительной комиссии. Оплата общей врачебной (семейной) практики 2.7. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, прикрепившимся для получения помощи к общей врачебной (семейной) практике производится по индивидуальным подушевым нормативам и персонифицированных данных о стоимости посещений (аналогично п. 2.5.1). Подушевые нормативы финансирования для каждой ОВП определяются по данным сметы по ОМС на согласованные объемы медицинской помощи. 2.7.1. Каждая общая врачебная (семейная) практика в срок до начала финансирования на основании согласованных объемов медицинской помощи разрабатывает и представляет на согласование в территориальную согласительную комиссию смету доходов и расходов. Исходя из согласованной сметы и численности прикрепленного населения, определяются среднемесячные индивидуальные подушевые нормативы финансирования. 2.7.2. Смета общей врачебной (семейной) практики разрабатывается на основании действующих на территории Российской Федерации нормативных документов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи и Методических рекомендаций по порядку учета особенностей функционирования общих врачебных (семейных) практик при формировании сметы расходов и доходов, утвержденных ДОЗН КО. При планировании производится распределение сметы согласно источников финансирования. При наличии дневного стационара затраты на дневной стационар в смете медицинского учреждения выделяются отдельно. В число обязательных показателей при согласовании сметы включаются: - численность прикрепленного населения, - число посещений на 1000 населения, - функция врачебной должности по профилям. Оплата стоматологической помощи 2.8. Стоматологическая помощь финансируется одним из способов по решению территории в пределах доли амбулаторно-поликлинического норматива финансирования, по подушевому стоматологическому нормативу финансирования с учетом персонифицированных данных о стоимости посещений; за согласованные объемы (с предоставлением персонифицированных данных); по взаиморасчетам в пределах доли средств амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования. Оплата травматологической помощи (структурных подразделений поликлиник) 2.9. Травматологическая помощь финансируется одним из способов по решению территории по подушевому нормативу на амбулаторную травматологическую помощь с учетом персонифицированных данных о стоимости посещений; по взаиморасчетам в пределах доли средств амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования. Оплата услуг женских консультаций (структурных подразделений поликлиник) 2.10. Услуги женских консультаций финансируются одним из способов по решению территории: по подушевому нормативу с учетом персонифицированных данных о стоимости посещений по взаиморасчетам в пределах доли средств амбулаторно-поликлинического подушевого норматива финансирования, предназначенного на оплату услуг женских консультаций. Оплата стационарозамещающих видов помощи 2.11. Стационарозамещающие виды помощи (дневной стационар, стационар на дому, центр амбулаторной хирургии, в том числе расположенные в ФАПах и врачебных амбулаториях сельской местности), финансируются из средств риск-фонда при предоставлении реестров (приложение 3) по тарифам, длительности лечения и объемам, утвержденным в муниципальном задании. 2.11.1. Оплата представленных в страховую организацию реестров на стационарозамещающие технологии производится в следующем порядке. Ежемесячно в сроки, согласованные договором между медицинским учреждением и страховщиком, последний выплачивает лечебному учреждению аванс на осуществление стационарозамещающих технологий. Окончательный расчет производится по окончанию квартала после заключения медицинской экспертизы об обоснованности лечения на данном этапе. В случае, если фактическая стоимость оказания экстренной помощи в стационарах круглосуточного пребывания прикрепившимся к поликлинике пациентам превысила установленный коридором риска процент, применяется коэффициент ответственности поликлиники. Коэффициент ответственности применяется к сумме выставленных поликлиникой счетов по оказанным стационарозамещающим технологиям, при этом сумма оплаты реестров по поликлинике уменьшается на коэффициент ответственности. С = (1 - К ) x С ; осз отв рсз где: С - окончательная сумма оплаты стационарозамещающих осз технологий за месяц; С - предъявленная поликлиникой к оплате сумма по рсз стационарозамещающим технологиям; к - коэффициент ответственности поликлиники в отв дополнительных затратах на оплату помощи по экстренной госпитализации прикрепленному населению, применяемый в случае превышения фактической стоимости оказания экстренной помощи прикрепившимся более чем установлено коридором риска. Коэффициент ответственности утверждается ежегодно Тарифным соглашением. 2.11.2. Оплата незаконченного случая лечения осуществляется по фактическим к/дням, но не выше норматива, установленного по профилю. Незаконченными случаями считаются: самовольный уход, госпитализация в стационар, перевод на другой этап, присоединение острого инфекционного заболевания, при котором противопоказано посещение дневного стационара, отказ от лечения. Учет количества к/дней осуществляется с учетом выходных и праздничных дней, день поступления и день выписки считаются как один день. Оплата отдельных медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС 2.12. Оказываемые в поликлинике отдельные медицинские технологии должны соответствовать Перечню, утверждаемому Областной согласительной комиссией, и оплачиваются из риск-фонда по тарифам, утвержденным Областной согласительной комиссией. Дополнительное финансирование поликлиник 2.13. Дополнительное финансирование поликлиник (МСЧ, учреждений или структурных подразделений, выполняющих функции общих врачебных практик) за эффективную профилактическую деятельность и смещение объема помощи на амбулаторно-поликлинический этап проводится из средств риск-фонда (минимальный процент приводится в Тарифном соглашении) не реже, чем 1 раз в полгода, при условии выполнения показателей модели оценки эффективности (МОЭ). 2.13.1. Средства дополнительного финансирования распределяются между поликлиниками и ОВП пропорционально числу застрахованных и коэффициенту достижения результата (КДР), рассчитанному по модели оценки эффективности (МОЭ) (приложение 4), при условии, что КДР больше или равен 0,89. При этом учитывается все прикрепленное население, независимо от места страхования. Значения показателей МОЭ, а также иные условия МОЭ, утверждаются территориальной согласительной комиссией. Средства дополнительного финансирования поликлиник рассчитываются по формуле: КДР x П i i ДП = С x --------------; i n SUM КДР x П i=1 i i где: С - сумма средств на оплату поликлиникам из риск-фонда на конец квартала; П - количество прикрепленных к i-ой поликлинике; i КДР - коэффициент достижения результата для i-ой поликлиники; i Расчет выполняется только для поликлиник, имеющих КДР больше или равный 0,89. Пример расчета: На территории 2 поликлиники имеют КДР больше 0,89. Доплата поликлинике 1 определяется по формуле: КДР x П 1 1 ДП = С x ---------------------; i КДР x П + КДР x П 1 1 2 2 2.13.2. Средства дополнительного финансирования выделяются поликлиникам при условии наличия экономии средств на оплату стационарной помощи прикрепившемуся населению, рассчитанной по алгоритму, приведенному в приложение 15. При отсутствии сложившейся экономии у большинства поликлиник муниципального образования (обусловленной объективными причинами) и при наличии средств для стимулирования в риск-фондах страховщиков возможно применять к данному показателю утвержденный на территории верхний размер отклонения фактических объемов стационарной помощи от плановых (коридора риска). 2.14. В случаях, когда дифференцированный подушевой норматив на территории меньше заложенного в муниципальном задании территории подушевого норматива, причитающаяся сумма финансирования амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу может быть увеличена до суммы, запланированной в муниципальном задании. Решение принимается территориальной согласительной комиссией, при условии выполнения плана посещений и наличии средств в резерве медицинских услуг страховщика. 3. Оплата стационарной помощи Оплата стационарной помощи проводится на основе согласованных объемов. Предусматривается 2 варианта реализации данного метода. Вариант 1 предназначен для территорий, в которых отсутствует возможность выбора стационара. Вариант 2 предусматривают возможность выбора стационара при плановой госпитализации. Одним из способом реализации оплаты стационарной помощи по второму варианту является "Предельный бюджет". При этом "Заработок" каждого медицинского учреждения пропорционален суммам требований за оказанные услуги по применяемым тарифам (тарифам медико-экономических стандартов или иным, утвержденным в установленном порядке). Территории выбирают один из вариантов и утверждают его решением территориальной согласительной комиссии. Оказываемые в стационаре отдельные медицинские технологии в соответствии с "Положением о порядке предоставления и оплаты отдельных медицинских технологий в системе ОМС Кемеровской области" оплачиваются из средств, предназначенных на оплату стационарной помощи, в размерах, определенных в Тарифном соглашении. Оплата приемного отделения стационаров в случаях оказания медицинской помощи без последующей госпитализации, проводится за услугу по утвержденным тарифам. Показатели объемов приемного отделения планируются при расчете стоимости муниципального задания. Стоимость услуг приемного отделения учитывается в общей стоимости стационарной помощи. Расходы на госпитализацию родственников по уходу за детьми до 3-х лет оплачивается за фактически проведенные койко-дни. Показатели объемов планируются при расчете стоимости муниципального задания. Койко-дни госпитализации родственников по уходу за детьми до 3-х лет, не учитываются при расчете норматива обеспеченности койко-дней на 1000 жителей. При формировании муниципального задания для определения норматива количества койко-дней на 1000 жителей, койко-дни по профилям: "реанимация" и "родовое" учитываются в том числе, а по профилям: "новорожденные" и "госпитализация родственников по уходу за детьми до 3-х лет" - кроме того. При расчете стоимости стационарной помощи койко-дни по профилям "реанимация", "родовое", "новорожденные" и "госпитализация родственников по уходу за детьми до 3-х лет" учитываются как сверхсметные. Для расчета средней стоимости койко-дня учитываются объемы и стоимость услуг по всем отделениям (за исключением госпитализации родственников по уходу за детьми до 3-х лет). Медицинская помощь, оказываемая по профилю "реанимация", во всех случаях при оплате учитывается как экстренная. Медицинская помощь по профилю "аборты до 12 недель" учитывается как экстренная. Определение показателей, влияющих на оплату (объемы медицинской помощи, отклонения от плановых показателей и т.п.), может производится помесячно или нарастающим итогом (поквартально, с начала года). Случаи, когда оплата производится после обязательной медицинской экспертизы, предъявляются к оплате за фактические койко-дни, далее оплата производится согласно заключению экспертов. Вариант 1. Оплата стационарной помощи для территорий с отсутствием возможности выбора стационара 3.1. Стационарная помощь оплачивается на основе согласованных объемов, определяемых планом-заданием на стационарную помощь для данного медицинского учреждения. Показатели объемов помощи стационара оформляются в виде таблиц (приложение 5). Годовой план-задание формируется на год с разбивкой по месяцам, экстренную и плановую помощь, в разрезе профилей и этапов лечения, отдельно на жителей данной территории, иногородних и инообластных граждан. Годовой план-задание распределяется по месяцам с учетом сезонного характера потребления медицинской помощи. 3.2. Оплата помощи экстренным больным осуществляется ежемесячно в согласованном объеме на экстренную помощь в соответствии с планом-заданием медицинского учреждения. Сроки и порядок оплаты определяются в договоре со Страховщиком на предоставление медицинской помощи в системе ОМС. Медицинское учреждение ежемесячно представляет перечень пролеченных экстренных больных (приложение 6). Сумма оплаты согласованного объема не зависит от фактического количества пролеченных и проведенных койко-дней в случаях колебания этих показателей в установленном коридоре риска. Коридор риска определяется территориальными согласительными комиссиями, но не более определенного в Тарифном соглашении. 3.2.1. При снижении числа койко-дней более, чем установленный коридор риска, стационару оплачивается стоимость согласованного объема скорректированного на процент невыполнения. Пример: Коридор-риска - 7%. Сумма оплаты экстренной помощи терапевтического отделения - 200 т. руб.; планируемой число койко-дней - 450; фактическое число койко-дней - 380. Процент выполнения составил - 84%. Стоимость экстренной помощи терапевтического отделения с учетом корректировки на выполненные объемы составит: 380 200 x --- = 169 тыс. руб. 450 При обоснованном снижении числа койко-дней более, чем установленный коридор риска, экспертиза страховщика подтверждает отсутствие необоснованных отказов в госпитализации, выполнении плана по количеству пролеченных и обеспечении требуемого качества лечения и согласно решения территориальной согласительной комиссии стационару оплачивается стоимость согласованного объема. 3.2.2. При обоснованном превышении количества койко-дней по экстренной помощи свыше коридора риска медицинское учреждение предоставляет Страховщику или территориальной согласительной комиссии реестры на дополнительное финансирование по тарифам, включающим расходы по статье "Увеличение стоимости материальных запасов" (в части приобретение питания, медикаментов). После экспертизы Страховщиком деятельности стационара и поликлиники устанавливается обоснованность превышения затрат и согласовывается сумма дополнительного финансирования из риск-фонда. В случае разногласий вопрос выносится на рассмотрение территориальной согласительной комиссии. 3.3. Оплата помощи плановым больным, поступившим по направлению с талоном на бланках Страховщика, проводится за каждого пролеченного по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории. Медицинские учреждения представляют Страховщику реестр пролеченных больных (приложение 7). Выдача направлений осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями или в порядке, определяемом территориальной согласительной комиссией. Оплата законченного случая, если больной находился только на одном этапе, производится в полном объеме (объеме 2-х этапов). При невыполнении плана по количеству пролеченных данного профиля оплата уменьшается пропорционально проценту выполнения плана. Для расчета причитающейся суммы оплаты плановая стоимость пролеченного (полученная делением стоимости согласованного объема на число плановых больных данного профиля) умножается на фактическое количество пролеченных. При выполнении и перевыполнении плана по количеству пролеченных по профилю оплата проводится в размере стоимости согласованного объема за каждый месяц (квартал) для плановых пациентов по данному профилю независимо от фактического количества проведенных койко-дней. 3.4. Для окончательного расчета медицинское учреждение и Страховщик ежемесячно подписывают сводный счет (приложение 9), ежеквартально оформляется акт сверки (приложение 16). Вариант 2. Оплата стационарной помощи для территорий с возможностью выбора стационаров 3.5. Оплата помощи экстренным больным на интенсивном этапе проводится за каждый месяц или квартал в размере стоимости согласованного объема на экстренную помощь (приложение 6) в соответствии с утвержденным планом-заданием данному медицинскому учреждению на оказание интенсивного этапа экстренной помощи аналогично п. 3.1, 3.2. 3.6. Оплата помощи экстренным больным на этапе долечивания проводится в зависимости от схемы организации медицинской помощи на территории (наличие выбора стационаров долечивания): - в размере стоимости согласованного объема на долечивание для каждого стационара в соответствии с утвержденным планом-заданием данному медицинскому учреждению на оказание этапа долечивания аналогично п. 3.2. Предпочтителен при отсутствии отдельных стационаров долечивания; - по фактическому количеству больных, пролеченных на этапе долечивания, по утвержденным тарифам в пределах стоимости согласованного объема, установленного для долечивания в стационарах территории в рамках муниципального задания территории. Предпочтителен при наличии отдельных стационаров долечивания. 3.7. Оплата помощи плановым больным, поступившим по направлению с талоном на бланках Страховщика, проводится за каждого пролеченного по утвержденным тарифам в пределах муниципального задания территории. Медицинские учреждения представляют Страховщику реестр пролеченных больных (приложение 7). Выдача направлений осуществляется амбулаторно-поликлиническими учреждениями или в порядке, определяемом территориальной согласительной комиссией. 3.8. Для окончательного расчета медицинское учреждение и Страховщик ежемесячно подписывают сводный счет (приложение 9), ежеквартально оформляется акт сверки (приложение 16). 3.9. Сумма, предстоящей оплаты медицинской помощи распределяется между страховщиками в соответствии с "Порядком распределения муниципального задания территорий по страховым медицинским организациям". 3.10. Допускается отклонение от согласованных объемов экстренной стационарной помощи в пределах коридора риска. Корректировка объема стоимости экстренной помощи по каждому профилю в случае отклонений свыше установленного коридора риска производится ежемесячно (ежеквартально) (аналогично п. 3.2). 3.11. Незаконченные случаи лечения при оказании плановой помощи (самовольный уход, настойчивая просьба, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах. 3.12. В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы. 3.13. Оплата законченного случая лечения со сроком пребывания больного до 3-х дней включительно производится по фактическому количеству койко-дней. 3.14. Лечение по профилям "радиология" и "химиотерапия" оплачивается по тарифу за курс (схему) в случае нахождения больного более 50% срока, в остальных случаях оплата производится после проведения медицинской экспертизы: по тарифу или за фактически проведенные дни, но не выше тарифа, установленного по профилю (в соответствии с утвержденными ДОЗН КО схемами/курсами лечения). 3.15. Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, родильного дома, новорожденных) считаются законченными и оплачиваются по тарифу, независимо от длительности пребывания в отделении. Оплата летальных случаев оплачивается в соответствии с п. 3.12. 4. Порядок оплаты медицинской помощи для межтерриториальных потоков больных Кемеровской области, имеющих страховой медицинский полис 4.1. Оплата экстренной медицинской помощи жителям Кемеровской области (как интенсивного этапа, так и этапа долечивания), имеющим страховой полис и получивших медицинскую помощь не по месту прикрепления к поликлинике, проводится за фактическое количество пролеченных по утвержденным тарифам на межтерриториальные расчеты на основании реестров (приложение 12), предъявленных страховщикам. При формировании муниципального задания территории Страховщик планирует количество пролеченных больных в других муниципальных образованиях, исходя из фактического объема за предыдущий период с учетом потребности и структуры заболеваемости территорий. 4.2. Оплата за оказанную медицинскую помощь плановым больным, жителям Кемеровской области, направленным по согласованию со страховщиком на лечение в медицинское учреждение другой территории, проводится за фактическое количество пролеченных по утвержденным тарифам на межтерриториальные расчеты на основании реестров (приложение 12), предъявленных Страховщику. При формировании муниципального задания определяются квоты на количество плановых больных в разрезе административных территорий. Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь плановым больным при наличии у них направления на бланке Страховщика. Выдача направлений осуществляется медицинским учреждением или в порядке, определяемом территориальной согласительной комиссией. 4.3. Оплата незаконченных случаев лечения (самовольный уход, настойчивая просьба о выписке, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах. 4.4. В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы. 4.5. Оплата законченного случая лечения со сроком пребывания больного до 3-х дней включительно производится по фактическому количеству койко-дней. 4.6. Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, новорожденных, родильного дома) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении. В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы. 5. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам в областных медицинских учреждениях 5.1. Оплата за оказанную медицинскую помощь в областных медицинских учреждениях производится: - Для жителей: На основе согласованных объемов помощи, утвержденных муниципальным заданием территории, на которой расположено медицинское учреждение, в соответствии с вариантом оплаты, принятом на данной территории. - Для иногородних: По фактическому количеству пролеченных больных по утвержденным тарифам для межтерриториальных расчетов на основании реестров и талонов (приложение 12), предъявленных Страховщику в пределах утвержденных квот объемов медицинской помощи, оказываемой жителям территории в областных учреждениях. 5.2. В муниципальных заданиях территорий планируются следующие объемы медицинской помощи, предоставляемые пациентам с других территорий: - по плановой помощи - количество пролеченных в разрезе территорий по профилям, дорогостоящим и альтернативным технологиям; - по экстренной помощи - количество койко-дней в разрезе территорий. 5.3. Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, настойчивая просьба о выписке, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах. 5.4. В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы. 5.5. Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, новорожденных, родильного дома) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении. В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы. 6. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам в центрах, приравненных к областным, и межтерриториальных специализированных отделениях 6.1. Оплата за оказанную медицинскую помощь в центрах, приравненных к областным и межтерриториальных специализированных отделениях (далее - МСО) производится: - для застрахованных территорий: На основе согласованных объемов помощи, утвержденных муниципальным заданием территории, на которой расположено медицинское учреждение, в соответствии с вариантом оплаты, принятом на данной территории в рамках настоящего Положения; - для застрахованных на других территориях: По фактическому количеству пролеченных больных по специальным тарифам для межтерриториальных специализированных отделений на основании реестров и талонов (приложение 12), предъявленных Страховщику в пределах утвержденных квот объемов медицинской помощи, оказываемой жителям территории в данных учреждениях. При заполнении реестра медицинским учреждением делается специальная отметка об использовании тарифов для центров, приравненных к областным и МСО. Центры, приравненные к областным, и МСО оказывают плановую медицинскую помощь больным при наличии у них направления заверенного территориальным органом управления (КЭК) и талона страховщика. Медицинскую помощь по экстренным показаниям оказывают при наличии обоснованного заключения специалиста медицинского учреждения. 6.2. Квота объемов медицинской помощи, оказываемых жителям территории в центрах, приравненных к областным, и МСО определяется при планировании муниципального задания территории. При этом определенные в нем квоты являются финансово обеспеченными. Планируемая квота включает объемы плановой и экстренной помощи. 6.3. В муниципальных заданиях территорий планируются следующие объемы помощи, предоставляемые жителям на других территориях: - для центров, приравненных к областным и межтерриториальных специализированных отделений - количество пролеченных в разрезе профилей и медицинских учреждений; - для муниципальных и ведомственных учреждений - количество пролеченных в разрезе профилей (без распределения по МУ). 6.4. Незаконченные случаи лечения (самовольный уход, настойчивая просьба о выписке, перевод в другое отделение, перевод в другой стационар, отказ от операции, лечения, обследования) оплачиваются за фактически проведенные дни на этапах. 6.5. В случае смерти больного оплата производится за фактически проведенные дни после проведения медицинской экспертизы. 6.6. Объемы медицинской помощи, оказанные сверх утвержденных квот, госпитализации без направления (талона) Страховщика оплачиваются по общим межтерриториальным тарифам. 6.7. Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация" (взрослая, детская, родильного дома) считаются законченными и оплачиваются по тарифу независимо от длительности пребывания в отделении. Случаи оказания медицинской помощи в стационаре по профилю "реанимация новорожденных" оплачиваются по тарифу в случае пребывания больного более 50% от норматива. Если длительность лечения менее 50% от норматива, то оплату осуществлять после проведения медицинской экспертизы: по тарифу или за фактически проведенные дни. 7. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области, и жителям Кемеровской области за пределами территории страхования 7.1. Оплата медицинской помощи, оказанной инообластным гражданам на территории Кемеровской области, и жителям Кемеровской области за пределами территории страхования в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации производится на основании Приказа РФ ОМС от 23 августа 2000 г. № 70 и Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации". Гражданин, зарегистрированный в Кемеровской области, но имеющий страховой медицинский полис другого субъекта Российской Федерации, является инообластным и оплата медицинской помощи производится в соответствии с п. 7.2. 7.2. Оплата медицинской помощи гражданам, проживающим за пределами Кемеровской области, производится в следующем порядке: 7.2.1. При отсутствии у больного страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность, медицинская помощь в экстренных и неотложных случаях оказывается беспрепятственно до момента выведения больного из неотложного состояния, т.е. до восстановления функции жизненно важных органов и систем организма и предотвращения патологического состояния, непосредственно угрожающего жизни и требующего срочного принятия мер, ограничиваясь интенсивным этапом лечения, но с учетом требований к реестру (Приказ Федерального фонда ОМС от 23 августа 2000 г. № 70). Медицинское учреждение обязано принять меры к установлению личности пациента за период лечения - регистрация по паспорту либо страховому медицинскому полису. При невозможности определить личность пациента медицинское учреждение извещает Территориальный фонд для решения вопроса об источнике оплаты. Вопрос об оказании медицинской помощи на этапе долечивания и его оплаты согласовывается со специалистами ТФ ОМС. Вопрос дальнейшего лечения больного решается при предоставлении инообластным пациентом выше указанных документов. 7.2.2. В остальных случаях, в т.ч. при плановой госпитализации, наличие страхового медицинского полиса и документа, удостоверяющего личность больного, обязательно. При наличии очередности на плановую госпитализацию инообластные граждане госпитализируются на общих основаниях по направлению на госпитализацию из направляющего медицинского учреждения. Талон ТФ ОМС на госпитализацию не требуется. 7.2.3. Вопросы применения и оплаты отдельных медицинских технологий, оплачиваемых по индивидуальным тарифам в системе ОМС (согласно Положению о порядке предоставления и оплаты отдельных медицинских технологий в системе ОМС Кемеровской области), инообластным пациентам предварительно (до применения) согласуются медицинским учреждением со специалистами ТФ ОМС. 7.3. Медицинское учреждение, оказавшее медицинские услуги инообластным гражданам, заполняет реестр (приложение 13) на оплату медицинских услуг и предоставляет его вместе со сводным счетом в Территориальный фонд (филиал). 7.4. Территориальный фонд проводит экономическую и медицинскую экспертизу и при отсутствии претензий оплачивает счета медицинского учреждения. При наличии претензий Территориальный фонд составляет акт претензий (приложение 14) с мотивированным отказом и направляет его в медицинское учреждение. 7.5. Тарифы на медицинские услуги для инообластных больных рассчитываются на основании нормативов, утвержденных тарифным соглашением. Оплата производится по утвержденной стоимости 1 койко-дня по профилю и уровню отделения и фактической длительностью лечения на этапах. 7.6. Территориальный фонд использует свое право на осуществление проверки достоверности тарифов на медицинские услуги, контроля объемов медицинской помощи и защиты прав застрахованных. В случае установления фактов завышения стоимости медицинских услуг к медицинскому учреждению применяются санкции, установленные в разделе 8. 7.7. Оплата лечения жителей Кемеровской области за ее пределами производится в следующем порядке: Счета и реестры, поступившие от фондов ОМС других субъектов Российской Федерации в Территориальный фонд ОМС Кемеровской области, подвергаются экономической и медицинской экспертизе и при отсутствии претензий оплачиваются в срок не позднее 30 календарных дней от даты получения реестра и счета. В противном случае Территориальному фонду, приславшему реестры с неправильной или неполной информацией, отправляется письмо с указанием причины мотивированного отказа. 7.9. Оплаченные реестры на застрахованных граждан, пролеченных в других областях и проживающих в Кемеровской области, передаются страховщикам, застраховавшим данных лиц, для возмещения средств территориальному фонду. 8. Мониторинг выполнения муниципального задания территорией и медицинским учреждением 8.1. С целью своевременного контроля за выполнением муниципального задания территорией и медицинским учреждением, коррекции основных его показателей, рационального перераспределения финансовых ресурсов как между медицинскими учреждениями муниципального образования, так и между территориями области собираются областная, территориальные согласительные комиссии. Комиссии собираются периодически, но не реже раза в квартал. 8.2. Состав, полномочия и регламент работы областной согласительной комиссии утвержден Положением об областной согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской области. 8.3. Мониторинг (анализ) выполнения муниципального задания выполняется не реже 1 раза в полугодие. Ответственной за проведение мониторинга является рабочая группа, определяемая территориальной согласительной комиссией. Анализ производится путем сравнения фактически сложившихся показателей за период с плановыми показателями на тот же период. При проведении мониторинга определяются причины отклонения, принимаются меры в соответствии с п. 8.6. 8.4. Достоверным считается анализ объемных и стоимостных показателей при условии выделения коек, подлежащих финансированию из средств ОМС и коек, подлежащих финансированию из других источников. Штатное расписание и фонд оплаты труда формируются из утвержденного муниципальным заданием количества коек. При условии невыполнения объемных показателей муниципального задания по итогам полугодия в штатное расписание вносятся изменения по соответствию с коечным фондом. 8.5. На основании запланированных для данного учреждения объемов медицинской помощи и действующих на территории финансовых нормативов, утвержденных в установленном порядке, определяется плановый доход медицинского учреждения при выполнении муниципального задания. В соответствии с постатейной структурой финансовых нормативов стоимости единицы медицинской помощи, утвержденной областной и/или территориальной согласительной комиссиями, определяется лимит расходов по статьям затрат, включенным в структуру финансового норматива, в т.ч. на оплату труда. Лечебное учреждение может производить фактические расходы по каждой статье в пределах рассчитанных лимитов. При этом сумма планового дохода по статьям ежеквартально корректируется с учетом полученных фактических доходов. 8.6. Допускается отклонение анализируемых показателей от плановых без коррекции финансирования в определенных ниже пределах: Таблица 1 -------------------T----------------T----------------------------¬ ¦ Анализируемый ¦ Допустимое ¦ Примечания ¦ ¦ показатель ¦ отклонение ¦ ¦ ¦ ¦ фактического ¦ ¦ ¦ ¦ показателя от ¦ ¦ ¦ ¦ планового ¦ ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦ Стационарная медицинская помощь ¦ +------------------T----------------T----------------------------+ ¦Количество коек, ¦ 0 ¦Отклонения по количеству ¦ ¦функционирующих ¦ ¦коек в большую сторону не ¦ ¦в рамках ¦ ¦допускается, условие ¦ ¦муниципального ¦ ¦структурного выделения коек ¦ ¦задания территории¦ ¦муниципального задания ¦ ¦ ¦ ¦обязательно. ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Для конкретного ¦ (+/-)5% ¦Отклонение допускается при ¦ ¦медицинского ¦ ¦условии соблюдения ¦ ¦учреждения ¦ ¦запланированного количества ¦ ¦территории с ¦ ¦коек в рамках муниципального¦ ¦возможностью ¦ ¦задания в пределах ¦ ¦выбора стационара ¦ ¦территории. При большем ¦ ¦количество коек, ¦ ¦отклонении количества коек ¦ ¦функционирующих в ¦ ¦по отдельным медицинским ¦ ¦рамках ¦ ¦учреждениям происходит ¦ ¦муниципального ¦ ¦перераспределение ¦ ¦задания ¦ ¦муниципального задания между¦ ¦ ¦ ¦медицинскими учреждениями. ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Количество ¦ (+/-)5% ¦Примечание. Размер ¦ ¦койко-дней ¦ ¦отклонения не ограничен при ¦ ¦плановых ¦ ¦условии санкционированной ¦ ¦ ¦ ¦страховщиком госпитализации ¦ ¦ ¦ ¦и финансирования по ¦ ¦ ¦ ¦законченному случаю лечения.¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Количество ¦ +7% ¦При превышении количества ¦ ¦койко-дней ¦ ¦экстренных койко-дней более,¦ ¦экстренных ¦ ¦чем на 7% необходима ¦ ¦ ¦ ¦экспертиза обоснованности ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации, длительности¦ ¦ ¦ ¦пребывания. В случае ¦ ¦ ¦ ¦обоснованности сложившихся ¦ ¦ ¦ ¦показателей необходима ¦ ¦ ¦ ¦коррекция плана по ¦ ¦ ¦ ¦экстренной помощи в сторону ¦ ¦ ¦ ¦увеличения. ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Анализируемый ¦ Допустимое ¦Примечания ¦ ¦показатель ¦ отклонение ¦ ¦ ¦ ¦ фактического ¦ ¦ ¦ ¦ показателя от ¦ ¦ ¦ ¦ планового ¦ ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦ ¦ -7% ¦При сокращении количества ¦ ¦ ¦ ¦экстренных койко-дней более,¦ ¦ ¦ ¦чем на 7% необходима ¦ ¦ ¦ ¦экспертиза числа пролеченных¦ ¦ ¦ ¦и обоснованности ¦ ¦ ¦ ¦госпитализаций. В случае ¦ ¦ ¦ ¦выявления нарушений может ¦ ¦ ¦ ¦быть уменьшен согласованный ¦ ¦ ¦ ¦объем на экстренную помощь с¦ ¦ ¦ ¦перераспределением ресурсов ¦ ¦ ¦ ¦на другие стационары или ¦ ¦ ¦ ¦виды помощи. ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Постатейные ¦ (+/-)5% - ¦При превышении отклонения ¦ ¦фактические ¦ допустимое ¦проводится анализ ФОТ, ¦ ¦расходы ¦ отклонение от ¦фармацевтическая экспертиза,¦ ¦ ¦ лимитов ¦анкетирование пациентов и ¦ ¦ ¦ (структуры ¦т.д. ¦ ¦ ¦ тарифа) за ¦ ¦ ¦ ¦соответствующий ¦ ¦ ¦ ¦ период ¦ ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦ Амбулаторно-поликлиническая помощь ¦ +------------------T----------------T----------------------------+ ¦Количество ¦ -7% ¦Невыполнение плана посещений¦ ¦посещений ¦ ¦имеет особое значение при ¦ ¦(невыполнение ¦ ¦перепотреблении стационарной¦ ¦запланированного ¦ ¦помощи прикрепленным к АПУ ¦ ¦объема ¦ ¦контингентом. ¦ ¦амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦поликлинической ¦ ¦ ¦ ¦помощи) ¦ ¦ ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Постатейные ¦ (+/-)5% - ¦При превышении отклонения ¦ ¦фактические ¦ допустимое ¦проводится анализ ФОТ, ¦ ¦расходы ¦ отклонение от ¦фармацевтическая экспертиза,¦ ¦ ¦ лимитов ¦ведение базы прикрепившегося¦ ¦ ¦ (структуры ¦к АПУ населения. ¦ ¦ ¦ тарифа) за ¦ ¦ ¦ ¦соответствующий ¦ ¦ ¦ ¦ период ¦ ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦ Стационарозамещающие технологии ¦ +------------------T----------------T----------------------------+ ¦Количество коек ¦ в сторону ¦Увеличение количества ¦ ¦ ¦ увеличения ¦возможно при наличии средств¦ ¦ ¦ ¦в риск-фонде (при сокращении¦ ¦ ¦ ¦потребления стационарной ¦ ¦ ¦ ¦помощи). ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Койко-дни ¦ -7% ¦При недовыполнении плана ¦ ¦ ¦ ¦койко-дней проводится анализ¦ ¦ ¦ ¦отбора пациентов в ДС. ¦ +------------------+----------------+----------------------------+ ¦Постатейные ¦ (+/-)5% - ¦При превышении отклонения ¦ ¦фактические ¦ допустимое ¦проводится анализ ФОТ, ¦ ¦расходы ¦ отклонение от ¦фармацевтическая экспертиза,¦ ¦ ¦ лимитов ¦анкетирование пациентов и ¦ ¦ ¦ (структуры ¦т.д. ¦ ¦ ¦ тарифа) за ¦ ¦ ¦ ¦ соответст. ¦ ¦ ¦ ¦ период ¦ ¦ L------------------+----------------+----------------------------- В случае отклонения анализируемых показателей задания на величину, превышающую допустимую, территориальная согласительная комиссия назначает проверку деятельности медицинского учреждения с обязательным участием всех финансирующих сторон. Проверка оформляется актом и подписывается всеми участниками. Перечень выявленных дефектов и мероприятия по их устранению определяются согласно таблице 2. На основании проведенной проверки и согласно "Перечня дефектов, нарушений" устанавливается размер недоплаты и оформляется "Соглашение о коррекции финансового плана лечебного учреждения в рамках муниципального задания" с обязательной разработкой плана совместных мероприятий по устранению причин невыполнения стоимостных и объемных параметров муниципального задания. Таблица 2 Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению ----T-------------------------T----------------------------------¬ ¦ № ¦ Перечень дефектов, ¦ Мероприятия по устранению ¦ ¦п/п¦ нарушений ¦ дефектов ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 1.¦Необоснованное отклонение¦Коррекция стоимости ¦ ¦ ¦объемов оказанной ¦согласованного объема на сумму ¦ ¦ ¦медицинской помощи в ¦(отклонение количества ¦ ¦ ¦анализируемом периоде от ¦койко-дней от запланированного, ¦ ¦ ¦муниципального задания, ¦умноженное на нормативную ¦ ¦ ¦утвержденного для данного¦стоимость койко-дня) после ¦ ¦ ¦стационара на этот же ¦медико-экономической экспертизы. ¦ ¦ ¦период. ¦ ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 2.¦Несоблюдение постатейной ¦Восстановление медучреждением ¦ ¦ ¦структуры тарифа (с ¦начисленных сверх норматива ¦ ¦ ¦допустимыми ¦средств по статьям путем ¦ ¦ ¦отклонениями), ¦перераспределения этих средств ¦ ¦ ¦установленной ¦между статьями расходов до ¦ ¦ ¦территориальной ¦достижения сбалансированной ¦ ¦ ¦согласительной комиссией,¦структуры тарифа. ¦ ¦ ¦при условии планового ¦ ¦ ¦ ¦финансирования ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦Страховщиком. ¦ ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 3.¦Превышение фактического ¦Восстановление медучреждениями ¦ ¦ ¦ФОТ над плановым на ¦начисленных сверх норматива ¦ ¦ ¦территории в рамках ¦средств по ФОТ путем ¦ ¦ ¦муниципального задания. ¦перераспределения этих средств ¦ ¦ ¦ ¦на финансирование расходов на ¦ ¦ ¦ ¦приобретение питания и/или ¦ ¦ ¦ ¦медикаментов. ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 4.¦Изменение структуры ¦Восстановление медучреждением ¦ ¦ ¦постатейной разбивки в ¦начисленных сверх норматива ¦ ¦ ¦пользу ФОТ в медицинском ¦средств по ФОТ путем ¦ ¦ ¦учреждении ¦перераспределения этих средств на ¦ ¦ ¦ ¦финансирование статьи "Увеличение ¦ ¦ ¦ ¦стоимости материальных активов". ¦ ¦ ¦ ¦Не считать нарушением, требующим ¦ ¦ ¦ ¦применения указанных мероприятий, ¦ ¦ ¦ ¦случаи изменения постатейной ¦ ¦ ¦ ¦структуры в пользу ФОТ ¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлиническими ¦ ¦ ¦ ¦учреждениями, вызванные ¦ ¦ ¦ ¦несоответствием утвержденного ¦ ¦ ¦ ¦подушевого норматива и затрат на ¦ ¦ ¦ ¦АПП, определенным в муниципальном ¦ ¦ ¦ ¦задании. ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 5.¦Отсутствие структурного ¦Финансирование медицинского ¦ ¦ ¦разделения коек, ¦учреждения в размере стоимости ¦ ¦ ¦финансируемых из средств ¦согласованного объема на ¦ ¦ ¦ОМС в рамках ¦экстренную помощь, с ¦ ¦ ¦муниципального задания, ¦перераспределением потока ¦ ¦ ¦и из прочих источников ¦плановых больных на другие ¦ ¦ ¦по отделениям ¦медицинские учреждения. ¦ ¦ ¦медицинского учреждения ¦Мероприятие вступает в силу после ¦ ¦ ¦(или профилям). ¦окончания срока на структурную ¦ ¦ ¦ ¦реорганизацию. Срок ¦ ¦ ¦ ¦устанавливается территориальной ¦ ¦ ¦ ¦согласительной комиссией. ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 6.¦Невыполнение плана ¦Удержание с АПУ части подушевого ¦ ¦ ¦посещений АПУ при ¦норматива, пропорционально ¦ ¦ ¦превышении планового ¦проценту недовыполнения плана ¦ ¦ ¦уровня госпитализации ¦посещений. Удержанные средства ¦ ¦ ¦среди прикрепленного к ¦зачисляются в риск-фонд. ¦ ¦ ¦АПУ населения. ¦ ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 7.¦Оплата из средств ОМС ¦Выделение в структуре посещений ¦ ¦ ¦посещений в хозрасчетные ¦хозрасчетных (проф. осмотры и ¦ ¦ ¦отделения. ¦т.п.), отнесенных по ¦ ¦ ¦ ¦финансированию к ОМС. Удержание с ¦ ¦ ¦ ¦АПУ суммы = (количество ¦ ¦ ¦ ¦хозрасчетных посещений, ¦ ¦ ¦ ¦профинансированных системой ОМС * ¦ ¦ ¦ ¦плановая стоимость посещения) ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 8.¦Госпитализация в ¦Уменьшение финансирования ¦ ¦ ¦медицинское учреждение ¦медицинского учреждения в размере ¦ ¦ ¦пациента по чужому полису¦100% стоимости соответствующей ¦ ¦ ¦ОМС. ¦строки реестра. ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦ 9.¦Отсутствие раздельного ¦Уменьшение финансирования ¦ ¦ ¦учета и списание ЛС и ИМН¦медицинского учреждения в размере ¦ ¦ ¦по медицинскому ¦7% расходов на приобретение ¦ ¦ ¦учреждению без разделения¦медикаментов за анализируемый ¦ ¦ ¦по источникам ¦период. ¦ ¦ ¦приобретения (бюджет, ¦ ¦ ¦ ¦ОМС, ДМС, платные ¦ ¦ ¦ ¦услуги). ¦ ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦10.¦Задержка или неполнота ¦Удержание 3% стоимости ¦ ¦ ¦подачи медицинским ¦медицинских услуг поданных ¦ ¦ ¦учреждением информации о ¦несвоевременно или не в полном ¦ ¦ ¦пролеченных для оплаты ¦объеме. ¦ ¦ ¦более чем на 2 месяца. ¦ ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦11.¦Недовыполнение плана ¦Анализ порядка направления ¦ ¦ ¦койко-дней дневного ¦пациентов на лечение в дневной ¦ ¦ ¦стационара. ¦стационар с выработкой ¦ ¦ ¦ ¦рекомендаций клинического ¦ ¦ ¦ ¦характера (расширение показаний ¦ ¦ ¦ ¦для ДС, обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦преемственности между этапами ¦ ¦ ¦ ¦оказания помощи и прочее). ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦12.¦Завышение суммы счетов ¦100% стоимости медицинской ¦ ¦ ¦на оплату, в том числе: ¦услуги, необоснованно ¦ ¦ ¦- за неоказанную услугу; ¦предъявленной к оплате. ¦ ¦ ¦- за услугу повторно ¦ ¦ ¦ ¦ включенную в счета; ¦ ¦ ¦ ¦- за одновременное ¦ ¦ ¦ ¦ предоставление на ¦ ¦ ¦ ¦ оплату более чем одному¦ ¦ ¦ ¦ страховщику; ¦ ¦ ¦ ¦- за одновременное ¦ ¦ ¦ ¦ предоставление на ¦ ¦ ¦ ¦ оплату по ДМС и ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ одной и той же услуги; ¦ ¦ ¦ ¦- за превышение ¦ ¦ ¦ ¦ количества койко-дней ¦ ¦ ¦ ¦ предъявленных к оплате ¦ ¦ ¦ ¦ над фактическими днями,¦ ¦ ¦ ¦ проведенными пациентом ¦ ¦ ¦ ¦ в стационаре, если ¦ ¦ ¦ ¦ расчет производился по ¦ ¦ ¦ ¦ предварительно ¦ ¦ ¦ ¦ согласованным объемам ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ (койко-дням). ¦ ¦ +---+-------------------------+----------------------------------+ ¦13.¦Отсутствие в медицинском ¦Уменьшение финансирования ¦ ¦ ¦учреждении формуляра ЛС ¦медицинского учреждения в размере ¦ ¦ ¦и ИМН, утвержденного в ¦3 МРОТ (1 раз в квартал при ¦ ¦ ¦соответствии с ¦неизменной ситуации). ¦ ¦ ¦"Положением по разработке¦ ¦ ¦ ¦формуляра ЛС и ИМН", ¦ ¦ ¦ ¦утвержденного областной ¦ ¦ ¦ ¦согласительной комиссией ¦ ¦ ¦ ¦11.11.04. ¦ ¦ L---+-------------------------+----------------------------------- Таблица 3 Перечень дефектов, нарушений и мероприятия по их устранению по результатам экспертизы качества медицинской помощи -----T------------------------------T----------------------------¬ ¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Мероприятия по устранению ¦ ¦п/п ¦ ¦ дефектов ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 1.¦Взимание платы с ¦Возврат необоснованно ¦ ¦<**>¦застрахованного или ¦полученных средств ¦ ¦ ¦страхователя за медицинские ¦плательщику плюс 100% ¦ ¦ ¦услуги в рамках ОМС, счет за ¦необоснованно полученной ¦ ¦ ¦которые одновременно выставлен¦медицинским учреждением ¦ ¦ ¦страховщику. ¦суммы страховщику. ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 2.¦Приобретение застрахованным ¦Возврат средств плательщику ¦ ¦<**>¦или страхователем ¦плюс 100% суммы страховщику.¦ ¦ ¦медикаментов при стационарном ¦ ¦ ¦ ¦лечении, включенных в базовый ¦ ¦ ¦ ¦перечень, с одновременным ¦ ¦ ¦ ¦выставлением счета за ¦ ¦ ¦ ¦оказанную стационарную помощь ¦ ¦ ¦ ¦страховщику. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 3.¦Необоснованный отказ в ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦предоставлении медицинской ¦учреждением страховщику ¦ ¦ ¦помощи застрахованному или ее ¦суммы в размере стоимости ¦ ¦ ¦преждевременное прекращение, ¦текущего лечения ¦ ¦ ¦повлекшее ухудшение состояния ¦застрахованного. ¦ ¦ ¦здоровья, развитие осложнений ¦ ¦ ¦ ¦и удлинение сроков лечения, ¦ ¦ ¦ ¦необоснованный отказ в ¦ ¦ ¦ ¦выписке льготных рецептов. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 4.¦Невыполнение или ¦Возврат медицинским ¦ ¦<**>¦несвоевременное выполнение ¦учреждением страховщику ¦ ¦ ¦необходимых пациенту ¦суммы в размере стоимости ¦ ¦ ¦диагностических или лечебных ¦текущего и последующего ¦ ¦ ¦мероприятий, вследствие чего ¦лечения застрахованного. ¦ ¦ ¦наступило ухудшение состояния ¦ ¦ ¦ ¦здоровья пациента. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 5.¦Необоснованное применение ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦лечебных и диагностических ¦учреждением, виновным в ¦ ¦ ¦процедур, отдельных ¦удорожании, разницы ¦ ¦ ¦медицинских технологий, ¦стоимостей медицинских ¦ ¦ ¦повлекшее за собой удорожание ¦услуг. ¦ ¦ ¦стоимости медицинской услуги, ¦ ¦ ¦ ¦необоснованное назначение ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, ¦ ¦ ¦ ¦выписка рецептов на ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные средства в ¦ ¦ ¦ ¦количестве, превышающем ¦ ¦ ¦ ¦курсовую дозу. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 6.¦Дефекты в проведении ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦диагностических и лечебных ¦учреждением страховщику ¦ ¦ ¦процедур, повлекшие ¦суммы в размере стоимости ¦ ¦ ¦осложнения и ухудшение ¦текущего и последующего ¦ ¦ ¦здоровья пациента. ¦лечения застрахованного, ¦ ¦ ¦ ¦связанного с дефектом ¦ ¦ ¦ ¦лечения. ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 7.¦Очередность: на ¦Возмещение медицинским ¦ ¦ ¦госпитализацию, на прием к ¦учреждением 25% стоимости ¦ ¦ ¦врачу, проведение ¦предстоящей медицинской ¦ ¦ ¦диагностических или лечебных ¦услуги и 100%, если ¦ ¦ ¦процедур, при необоснованном ¦застрахованный был вынужден ¦ ¦ ¦невыполнении ¦их оплачивать. ¦ ¦ ¦планово-нормативных ¦ ¦ ¦ ¦показателей. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 8.¦Действие или бездействие ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦медицинского работника, ¦учреждением суммы в 3-х ¦ ¦ ¦которое способствовало ¦кратном размере стоимости ¦ ¦ ¦ухудшению состояния здоровья ¦текущего и последующего ¦ ¦ ¦или возникновению осложнения. ¦лечения застрахованного. ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 9.¦Необоснованная госпитализация ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦либо необоснованный перевод ¦учреждением 100% стоимости ¦ ¦ ¦на несоответствующий этап ¦затрат страховщика. ¦ ¦ ¦оказания медицинской помощи. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 10.¦Обнаружение в 20 и более ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦процентах проэкспертированных ¦учреждением 1% стоимости ¦ ¦ ¦историй болезни нарушений ¦медицинских услуг, оказанных¦ ¦ ¦организации преемственности ¦в анализируемом периоде. ¦ ¦ ¦ведения больных в условиях ¦ ¦ ¦ ¦многоуровневой системы ¦ ¦ ¦ ¦оказания медицинской помощи. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 11.¦Повторная госпитализация по ¦Возврат виновным медицинским¦ ¦ ¦вине медицинских работников. ¦учреждением 100% стоимости ¦ ¦ ¦ ¦затрат, связанных с ¦ ¦ ¦ ¦повторной госпитализацией. ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 12.¦Необоснованный отказ ¦10-кратная стоимость ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинического ¦индивидуального ¦ ¦ ¦учреждения в предоставлении ¦поликлинического месячного ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦подушевого норматива ¦ ¦ ¦застрахованному или ее ¦ ¦ ¦ ¦преждевременное прекращение, ¦ ¦ ¦ ¦повлекшее ухудшение состояния ¦ ¦ ¦ ¦здоровья, развитие осложнения ¦ ¦ ¦ ¦или удлинения сроков лечения. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 13.¦Дефекты в проведении ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦диагностических и лечебных ¦учреждением 15% стоимости ¦ ¦ ¦процедур, в т.ч. при ¦лечения. ¦ ¦ ¦дополнительном лекарственном ¦ ¦ ¦ ¦обеспечении, не сказавшиеся ¦ ¦ ¦ ¦на данном этапе на состоянии ¦ ¦ ¦ ¦пациента (повторное ¦ ¦ ¦ ¦обследование из-за ¦ ¦ ¦ ¦технических погрешностей, не ¦ ¦ ¦ ¦использование результатов ¦ ¦ ¦ ¦исследований, полипрогмазия, ¦ ¦ ¦ ¦не проведение контрольных ¦ ¦ ¦ ¦исследований). ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 14.¦Дефекты в проведении ¦Возврат медицинским ¦ ¦ ¦диагностических и лечебных ¦учреждением 10-кратного ¦ ¦ ¦процедур в поликлинике и ¦размера индивидуального ¦ ¦ ¦дневном стационаре. ¦подушевого норматива, 5% ¦ ¦ ¦ ¦стоимости 1 случая лечения в¦ ¦ ¦ ¦дневном стационаре. ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 15.¦Дефекты ведения документации, ¦1% стоимости ¦ ¦ ¦препятствующие проведению ¦проэкспертированных случаев.¦ ¦ ¦медицинской экспертизы объема ¦ ¦ ¦ ¦и качества медицинской ¦ ¦ ¦ ¦помощи. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 16.¦Отсутствие без уважительной ¦100% стоимости случае не ¦ ¦ ¦причины медицинской ¦предоставленных для ¦ ¦ ¦документации, подтверждающей ¦экспертизы. ¦ ¦ ¦факт оказания медицинской ¦ ¦ ¦ ¦услуги. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 17.¦Взимание с застрахованных ¦Возмещение мед учреждением ¦ ¦ ¦денежных средств за ¦стоимости медицинской услуги¦ ¦ ¦предоставление дорогостоящих ¦страховщику для возврата ¦ ¦ ¦медицинских технологий, ¦застрахованному, либо ¦ ¦ ¦утвержденных "Положением о ¦непосредственно гражданину и¦ ¦ ¦порядке предоставления и ¦10% стоимости медицинской ¦ ¦ ¦оплаты высокотехнологичных ¦услуги страховщику (ТФ ОМС).¦ ¦ ¦(дорогостоящих) видов ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи в системе ¦ ¦ ¦ ¦ОМС Кемеровской области" при ¦ ¦ ¦ ¦наличии квот СМО в МУ. ¦ ¦ +----+------------------------------+----------------------------+ ¦ 18.¦Приобретение застрахованным ¦Возмещение мед учреждением ¦ ¦ ¦назначенных (рекомендованных) ¦стоимости медицинской услуги¦ ¦ ¦лечащим врачом отдельных ¦страховщику для возврата ¦ ¦ ¦видов медикаментов из перечня ¦застрахованному, либо ¦ ¦ ¦"Положения о порядке ¦непосредственно гражданину и¦ ¦ ¦предоставления и оплаты ¦10% стоимости медицинской ¦ ¦ ¦отдельных медицинских ¦услуги страховщику (ТФ ОМС).¦ ¦ ¦технологий в системе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦Кемеровской области" при ¦ ¦ ¦ ¦наличии в медицинском ¦ ¦ ¦ ¦учреждении неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦квот на ОМТ. ¦ ¦ L----+------------------------------+----------------------------- Распределение средств СМО, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам экспертизы качества медицинской помощи, по резервам осуществляется в соответствии с нормативными документами ТФ ОМС. -------------------------------- <**> Помечены дефекты и нарушения, которые могут возникнуть при недофинансировании медицинского учреждения. В случае отклонения недофинансирования медицинской помощи, оказанной в медицинском учреждении за счет средств ОМС, более чем на 7% финансовые санкции к медицинскому учреждению не применяются. При несогласии с мероприятиями по устранению дефектов и предъявленными СМО санкциями, медицинское учреждение вправе предпринять действия в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области, утвержденного областной согласительной комиссией 16.08.05 (раздел 10). Приложение 1 Реестр на диагностические и консультативные услуги (внешние) ______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________ ----T-------T------T------T--------T---------T--------T---T--------T-------T------T--------T------T-----¬ ¦ № ¦ № ¦Ф.И.О.¦ № ¦ № ¦Наимено- ¦ Дата ¦Пол¦ Индекс,¦Соци- ¦Дата ¦Наимено-¦Стои- ¦Номер¦ ¦п/п¦истории¦место ¦полиса¦договора¦вание ¦рождения¦ ¦домашний¦альное ¦оказа-¦вание и ¦мость ¦терр.¦ ¦ ¦болезни¦работы¦ ¦серия и ¦страховой¦ ¦ ¦ адрес ¦положе-¦ния ¦код ¦услуги¦ ТМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦компании ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦услуги¦услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паспорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+------+------+--------+---------+--------+---+--------+-------+------+--------+------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ L---+-------+------+------+--------+---------+--------+---+--------+-------+------+--------+------+------ Приложение 2 Утверждаю Главный врач МУ _____________ Наименование медицинского учреждения __________________ Счет № ____ от "___"_____________ 200_ г. за оказанные медицинские услуги в ____________ 200_ г. по (название СМО) _______________________________ категория пролеченных ___________________________ ------------T----------T--------------------T--------------------¬ ¦ ¦Плани- ¦ Предъявлено ¦ Принято к оплате ¦ ¦ ¦руемое ¦ к оплате ¦ ¦ ¦ ¦число +----------T---------+----------T---------+ ¦ ¦посещений ¦ Число ¦ Сумма, ¦ Число ¦ Сумма, ¦ ¦ ¦ ¦посещений ¦ руб. ¦посещений ¦ руб. ¦ +-----------+----------+----------+---------+----------+---------+ ¦ ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------+----------+----------+---------+----------+---------- Экономист МУ ____________________ "_____"_________________ 200__ г. Приложение 3 Реестр на стационарозамещающие услуги ______________________________ (наименование технологии) ______________________________ (наименование учреждения) за период с ____________ по ____________ ----T-------T------T------T--------T-------T------T----T--------T--------T-------T---------T-------T----T-----T-----¬ ¦ № ¦ № ¦Ф.И.О.¦ № ¦ № ¦Наиме- ¦Дата ¦Пол ¦Индекс, ¦Социаль-¦Диагноз¦ Дата ¦Сумма к¦МЭС ¦Исход¦ № ¦ ¦п/п¦истории¦место ¦полиса¦договора¦нование¦рожде-¦ ¦домашний¦ное ¦по МКБ +----T----+оплате ¦ ¦лече-¦терр.¦ ¦ ¦болезни¦работы¦ ¦серия и ¦СМО ¦ния ¦ ¦ адрес ¦положе- ¦ ¦пос-¦вы- ¦ ¦ ¦ния ¦ ТМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦туп-¦пис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паспорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ле- ¦ки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+------+------+--------+-------+------+----+--------+--------+-------+----+----+-------+----+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ L---+-------+------+------+--------+-------+------+----+--------+--------+-------+----+----+-------+----+-----+------ Примечание: Исход лечения: а) амбулаторное наблюдение б) перевод в стационар в) выписан по достижению конечного результата г) самовольное прекращение лечения д) смерть Приложение 4 Модель оценки эффективности для поликлиники Модель оценки эффективности для поликлиник представляет перечень показателей и их утвержденное значение (стандарт) на год. Утверждается ежегодно решением территориальной согласительной комиссии. Список показателей для модели оценки эффективности деятельности поликлиник: 1. Уровень госпитализации. 2. Количество пролеченных в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре. Список показателей может быть изменен на основании ходатайства территориальной согласительной комиссией, утвержденного областной согласительной комиссией. В утверждаемой модели оценка в баллах отклонения определяется расчетно как частное от деления оценки в баллах стандарта по данному показателю на установленный стандарт. Пример: На территории разработана и утверждена следующая модель. ----T-------------------T--------------T--------T----------------¬ ¦ № ¦ Наименование ¦ Единица ¦Стандарт¦ Оценка ¦ ¦п/п¦ показателей ¦ измерения ¦ ¦ в баллах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стандарта¦за ед.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (НЗ) ¦измер.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (б) ¦ +---+-------------------+--------------+--------+---------+------+ ¦ 1.¦Уровень ¦число ¦ 176 ¦ 5 ¦ 0,03 ¦ ¦ ¦госпитализации ¦госпитализаций¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(УГ ) ¦на 1000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ н ¦прикрепившихся¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+--------------+--------+---------+------+ ¦ 2.¦Соотношение ¦процент ¦ 20 ¦ 1 ¦ 0,05 ¦ ¦ ¦количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пролеченных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в дневном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количеству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пролеченных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в стационаре (КДС )¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ н ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-------------------+--------------+--------+---------+------- Например, по приведенному в данном примере уровню госпитализации оценка в баллах отклонения за единицу измерения составит: НЗ уг б = ------ (1) уг УГ н 5 б = --- = 0.028 ~ 0.03 уг 176 где: б - оценка в баллах отклонения уровня госпитализаций; уг НЗ - нормативное значение оценки в баллах показателя уг "Уровень госпитализации"; УГ - нормативное значение уровня госпитализации (стандарт), н в соответствии с утвержденными показателями модели. Аналогичный расчет выполняется для всех показателей. Методика расчета коэффициента достижения результата Для расчета коэффициента достижения результата используется формула: [НЗ - (УГ - УГ ) x б ] + [НЗ - (КДС - (КДС ) x б ] уг ф н уг кдс н ф кдс КДР = ----------------------------------------------------------- п SUM НЗ где: КДР - коэффициент достижения результата для поликлиник; п НЗ - нормативное значение оценки в баллах показателя уг "Уровень госпитализации"; УГ - нормативное значение уровня госпитализации (стандарт); н УГ - фактическое значение уровня госпитализации; ф б - оценка в баллах отклонения уровня госпитализации; уг НЗ - нормативное значение оценки в баллах показателя кдс "Соотношение количества пролеченных в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре"; КДС - нормативное значение количества пролеченных в дневном н стационаре к количеству пролеченных в стационаре; КДС - фактическое значение количества пролеченных в дневном ф стационаре к количеству пролеченных в стационаре; б - оценка в баллах отклонения количества пролеченных кдс в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре; НЗ - сумма нормативных значений оценки стандартов, выраженных в баллах. Примечание: 1. Если фактическое значение первого показателя, меньше его нормативного значения в формулу вместо фактического значения проставляется норматив. 2. Если фактическое значение второго показателя превышает его нормативное значение, то в формулу вместо фактического значения проставляется его норматив. 3. Чтобы значение КДР не превышало "1": Числитель формулы, приведенной в Положении, не должен быть больше "6", то есть если фактические показатели выполняют или превышают требования модели оценки эффективности, то показатели отклонения не считаются, а признаются равными стандарту, так как стимулирование проводится не в зависимости от количественного значения превышения стандартов, а в коридоре значений КДР от 0,89 до 1. 4. При расчете коэффициента достижения результата на полугодие, меняются как стандарты установленные моделью, так и оценка в баллах отклонения. Необходимо выполнить пересчет по формуле (1). Пример: Число госпитализированных на 1000 населения в поликлинике "А" составило 180 пациентов вместо 176 предусмотренных стандартом. Количество пролеченных в дневном стационаре было равно 25%. Требуется определить коэффициент достижения результата. [5 - (180 - 176) x 0,03] + [1 - (20 - 20) x 0,05] КДРп = ------------------------------------------------- 6 4,880 + 1 5,880 КДРп = --------- = ----- = 0,98 6 6 Приложение 5 Согласованные объемы медицинской помощи 1. Экстренная помощь ----------T-------T----------------------------T----------------------------¬ ¦Отделения¦% экст-¦ Интенсивный этап ¦ Этап долечивания ¦ ¦ ¦ренных +------T--------T------T-----+------T--------T------T-----+ ¦ ¦госпи- ¦Коли- ¦Средняя ¦Коли- ¦Сумма¦Коли- ¦Средняя ¦Коли- ¦Сумма¦ ¦ ¦тализа-¦чество¦длитель-¦чество¦ ¦чество¦длитель-¦чество¦ ¦ ¦ ¦ций ¦чел. ¦ность ¦койко-¦ ¦чел. ¦ность ¦койко-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦ +---------+-------+------+--------+------+-----+------+--------+------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+------+--------+------+-----+------+--------+------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+------+--------+------+-----+------+--------+------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+------+--------+------+-----+------+--------+------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+------+--------+------+-----+------+--------+------+-----+ ¦ ИТОГО: ¦ ¦ Х ¦ ¦ Х ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ Х ¦ Х ¦ L---------+-------+------+--------+------+-----+------+--------+------+------ 2. Плановая помощь I вариант ----------T--------------------------------T------------------------------¬ ¦Отделения¦ Интенсивный этап ¦ Этап долечивания ¦ ¦ +------T--------T------T---------+-------T--------T------T------+ ¦ ¦Коли- ¦Средняя ¦Тариф ¦Стоимость¦Коли- ¦Средняя ¦Тариф ¦Стои- ¦ ¦ ¦чество¦длитель-¦на ¦к/дня ¦чество ¦длитель-¦на ¦мость ¦ ¦ ¦чел. ¦ность ¦проле-¦ ¦чел. ¦ность ¦проле-¦к/дня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ +---------+------+--------+------+---------+-------+--------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+--------+------+---------+-------+--------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+--------+------+---------+-------+--------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+--------+------+---------+-------+--------+------+------+ ¦ ИТОГО: ¦ Х ¦ ¦ ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ ¦ Х ¦ L---------+------+--------+------+---------+-------+--------+------+------- II вариант --------T-----------------------T-----------------------T--------¬ ¦Профиль¦ Интенсивный этап ¦ Этап долечивания ¦Тариф ¦ ¦ +--------T-------T------+--------T-------T------+плано- ¦ ¦ ¦Средняя ¦Стои- ¦Тариф ¦Средняя ¦Стои- ¦Тариф ¦вого ¦ ¦ ¦длитель-¦мость ¦на ¦длитель-¦мость ¦на ¦больного¦ ¦ ¦ность ¦к/дня ¦проле-¦ность ¦к/дня ¦проле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ +-------+--------+-------+------+--------+-------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+------+--------+-------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+------+--------+-------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+-------+------+--------+-------+------+--------+ ¦ Итого ¦ ¦ Х ¦ ¦ ¦ Х ¦ ¦ ¦ L-------+--------+-------+------+--------+-------+------+--------- 3. Отдельные медицинские технологии --------------------------------T----------------T-------T-------¬ ¦ Наименование альтернативных ¦ Количество ¦ Тариф ¦ Сумма ¦ ¦ и дорогостоящих технологий ¦ в месяц ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------T-------+-------+-------+ ¦ ¦ Экстр. ¦ План. ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+--------+-------+-------+-------+ ¦ ИТОГО: ¦ Х ¦ Х ¦ ¦ Х ¦ L-------------------------------+--------+-------+-------+-------- Приложение 6 Перечень экстренных больных, пролеченных в стационаре ______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________ ----T-------T------T-----T-----T--------T-----T---T-------T------T-----T------T-----T-----------T------T---T-----T-----¬ ¦ № ¦ № ¦Ф.И.О.¦№ ¦№ ¦Наимено-¦Дата ¦Пол¦Индекс,¦Со- ¦Про- ¦Кем ¦Этапы¦ Дата ¦Диаг- ¦МЭС¦Исход¦Экст-¦ ¦п/п¦истории¦место ¦поли-¦дого-¦вание ¦рож- ¦ ¦домаш- ¦циаль-¦филь ¦напра-¦лече-¦ ¦ноз по¦ ¦лече-¦рен- ¦ ¦ ¦болезни¦работы¦са ¦вора ¦страхо- ¦дения¦ ¦ний ¦ное ¦отде-¦влен ¦ния +-----T-----+МКБ-10¦ ¦ния ¦ность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия¦вой ¦ ¦ ¦адрес ¦поло- ¦ления¦ ¦ ¦Пос- ¦вы- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ¦компании¦ ¦ ¦ ¦жение ¦ ¦ ¦ ¦туп- ¦писки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+------+-----+-----+--------+-----+---+-------+------+-----+------+-----+-----+-----+------+---+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ L---+-------+------+-----+-----+--------+-----+---+-------+------+-----+------+-----+-----+-----+------+---+-----+------ Приложение 7 Реестр пролеченных больных в стационаре (плановая помощь) ______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по _____________ ----T-------T------T-----T-----T--------T-----T---T-------T------T-----T------T-----T-----------T------T---T-----T-----¬ ¦ № ¦ № ¦Ф.И.О.¦№ ¦№ ¦Наимено-¦Дата ¦Пол¦Индекс,¦Со- ¦Про- ¦Кем ¦Этапы¦ Дата ¦Диаг- ¦МЭС¦Исход¦Экст-¦ ¦п/п¦истории¦место ¦поли-¦дого-¦вание ¦рож- ¦ ¦домаш- ¦циаль-¦филь ¦напра-¦лече-¦ ¦ноз по¦ ¦лече-¦рен- ¦ ¦ ¦болезни¦работы¦са ¦вора ¦страхо- ¦дения¦ ¦ний ¦ное ¦отде-¦влен ¦ния +-----T-----+МКБ-10¦ ¦ния ¦ность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия¦вой ¦ ¦ ¦адрес ¦поло- ¦ления¦ ¦ ¦Пос- ¦вы- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ¦компании¦ ¦ ¦ ¦жение ¦ ¦ ¦ ¦туп- ¦писки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+------+-----+-----+--------+-----+---+-------+------+-----+------+-----+-----+-----+------+---+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ L---+-------+------+-----+-----+--------+-----+---+-------+------+-----+------+-----+-----+-----+------+---+-----+------ Приложение 8 Перечень пациентов, пролеченных по отдельным медицинским технологиям ______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________ Наименование СМО _____________________ ----T-----T------T----T-------T-------T-----T---T--------T------T-------T-------T-----T-----------T-------T---T-----T-----¬ ¦ № ¦№ ¦Ф.И.О.¦№ ¦№ дого-¦Наиме- ¦Дата ¦Пол¦Индекс, ¦Соци- ¦Профиль¦Кем ¦Этапы¦ Дата ¦Диагноз¦МЭС¦Исход¦Экст-¦ ¦п/п¦исто-¦место ¦по- ¦вора ¦нование¦рож- ¦ ¦домашний¦альное¦отде- ¦направ-¦лече-+-----T-----+по ¦ ¦лече-¦рен- ¦ ¦ ¦рии ¦работы¦лиса¦серия и¦стра- ¦дения¦ ¦ адрес ¦поло- ¦ления ¦лен ¦ния ¦Пос- ¦вы- ¦МКБ-10 ¦ ¦ния ¦ность¦ ¦ ¦бо- ¦ ¦ ¦номер ¦ховой ¦ ¦ ¦ ¦жение ¦ ¦ ¦ ¦туп- ¦писки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лезни¦ ¦ ¦пас- ¦компа- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порта ¦нии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----+------+----+-------+-------+-----+---+--------+------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+---+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ L---+-----+------+----+-------+-------+-----+---+--------+------+-------+-------+-----+-----+-----+-------+---+-----+------ Приложение 9 Утверждаю Главный врач МУ _____________ Наименование медицинского учреждения __________________ Сводный счет N от "____"________________ 200_ г. за оказанные медицинские услуги в ____________ 200_ г. по (название СМО) ----T--------T----------------------------------------------T----------------¬ ¦Код¦Название¦ Муниципальный заказ (межтерриториальные ¦ Итого ¦ ¦ ¦террито-¦ потоки) ¦ ¦ ¦ ¦рии +----------------T----------------T------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ Плановая ¦ Экстренная ¦Доп. услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ помощь ¦ ¦ ¦ +---+--------+------T---T-----+------T---T-----+------T-----+------T---T-----+ ¦ ¦ ¦Коли- ¦К/д¦Сумма¦Коли- ¦К/д¦Сумма¦Коли- ¦Сумма¦Коли- ¦к/д¦Сумма¦ ¦ ¦ ¦чество¦ ¦ ¦чество¦ ¦ ¦чество¦ ¦чество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проле-¦ ¦ ¦проле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦проле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ченных¦ ¦ ¦ +---+--------+------+---+-----+------+---+-----+------+-----+------+---+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ +---+--------+------+---+-----+------+---+-----+------+-----+------+---+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+--------+------+---+-----+------+---+-----+------+-----+------+---+------ Экономист МУ ___________________ "_____"_________________ 200_ г. Приложение 10 Сводный счет стационара Наименование медицинского учреждения _______________ За период ____________ Экстренная помощь (по медицинскому учреждению всего) Таблица 1 ---------------T------------T-----------T-----------T------------¬ ¦ Наименование ¦Общая сумма ¦Количество ¦Количество ¦Стоимость 1 ¦ ¦ отделения ¦ к оплате ¦пролеченных¦ к/дней ¦ к/дня ¦ ¦ (профиля) ¦Интенсивный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ этап ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦В том числе по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СМО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------+------------+-----------+-----------+------------- Таблица 2 ---------------T------------T-----------T-----------T------------¬ ¦ Наименование ¦Общая сумма ¦Количество ¦Количество ¦Стоимость 1 ¦ ¦ отделения ¦ к оплате ¦пролеченных¦ к/дней ¦ к/дня ¦ ¦ (профиля) ¦ Этап ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦долечивания ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦В том числе по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СМО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+-----------+-----------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L--------------+------------+-----------+-----------+------------- Таблица 3 -------------------------T-----------T-------------T------------¬ ¦ Наименование отделения ¦Количество ¦ Количество ¦ Сумма по ¦ ¦ (профиля) ¦пролеченных¦ к/дней ¦ тарифам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ В том числе по СМО: ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+-----------+-------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------+-----------+-------------+------------- Приложение 11 Сводный счет по СМО -------------T-------T-----------------------------------------T--------------------¬ ¦Наименование¦ Этапы ¦ Виды помощи ¦ Всего ¦ ¦ отделения ¦лечения+--------------------T--------------------+ ¦ ¦ (профиля) ¦ ¦ Экстренная ¦ Плановая ¦ ¦ ¦ ¦ +------T------T------+------T------T------+------T------T------+ ¦ ¦ ¦Коли- ¦Койко-¦Сумма,¦Коли- ¦Койко-¦Сумма,¦Коли- ¦Койко-¦Сумма,¦ ¦ ¦ ¦чество¦дни ¦ руб. ¦чество¦дни ¦ руб. ¦чество¦дни ¦ руб. ¦ ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦этапе ¦ ¦ ¦этапе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------- Примечание: В гр. 5 Сумма рассчитывается как стоимость 1 к/дня из таб. 1 * количество к/дней по данному СМО. В гр. 8 Сумма рассчитывается или по варианту 1 или по варианту 2. Предъявил Экономист медицинского учреждения Принял Экономист СМО Приложение 12 Реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Кемеровской области по межтерриториальным потокам ______________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ____________ ----T------------T---T------T-----T-----T------T-------T------T-----T-----T------T------T------T------T-----T-----¬ ¦ № ¦Ф.И.О. ¦Пол¦ N, ¦N, ¦Наи- ¦Дата ¦Адрес ¦Дата ¦Дата ¦Код ¦Код ¦Наиме-¦Сумма ¦Приз- ¦Приз-¦Исход¦ ¦п/п¦(полностью)/¦ ¦серия ¦серия¦мено-¦рожде-¦регист-¦начала¦окон-¦вида ¦основ-¦нова- ¦к ¦нак ¦нак ¦лече-¦ ¦ ¦ / ¦ ¦полиса¦пас- ¦вание¦ния ¦рации ¦лече- ¦чания¦меди-¦ного ¦ние ¦оплате¦вида ¦осо- ¦ния ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦порта¦СМО ¦пол- ¦гражда-¦ния ¦лече-¦цинс-¦забо- ¦меди- ¦(руб.)¦инфор-¦бый ¦ ¦ ¦ ¦ /Ф.И.О.¦ ¦ ¦ ¦(фи- ¦ностью¦нина РФ¦(обс- ¦ния ¦кой ¦лева- ¦цинс- ¦ ¦мации ¦слу- ¦ ¦ ¦ ¦ / одного¦ ¦ ¦ ¦лиала¦ ¦ ¦лед.) ¦(обс-¦помо-¦ния по¦кого ¦ ¦(0, 1)¦чай ¦ ¦ ¦ ¦ / из¦ ¦ ¦ ¦ТФ ¦ ¦ ¦ ¦лед.)¦щи ¦МКБ-10¦учреж-¦ ¦ ** ¦(1, ¦ ¦ ¦ ¦ родителей¦ ¦ ¦ ¦ОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(1, ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦2, 3,¦ ¦ ¦ ¦ ребенка или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2, 3,¦ ¦и его ¦ ¦ ¦4, 5)¦ ¦ ¦ ¦его законных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4,) *¦ ¦место-¦ ¦ ¦ *** ¦ ¦ ¦ ¦представите-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нахож-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+---+------+-----+-----+------+-------+------+-----+-----+------+------+------+------+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ L---+------------+---+------+-----+-----+------+-------+------+-----+-----+------+------+------+------+-----+------ *) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная **) 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть. ***) 1 - пациент при обращении в медицинское учреждение предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в медицинское учреждение предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество. Примечание: при отсутствии полиса у детей необходимо указать номер и серию паспорта одного из родителей или законных представителей. М.П. ____________ Директор медицинского учреждения (подпись) ____________ Главный бухгалтер медицинского учреждения (подпись) Приложение 13 Реестр счета от ___________ № ___________ по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях ______________________________ (наименование субъекта РФ) код территории _________________ гражданам, застрахованным на территории __________________________ код территории _____________ (наименование субъекта РФ) за период с ___________ по _____________ ----T------------T---T------T-----T-----T------T-------T------T-----T-----T--------------T--------------T------T------T-----¬ ¦ № ¦Ф.И.О. / ¦Пол¦ N, ¦N, ¦Наи- ¦Дата ¦Адрес ¦Дата ¦Дата ¦Код ¦№ / ¦Наименование/ ¦Сумма ¦Приз- ¦Приз-¦ ¦п/п¦(пол- / ¦ ¦серия ¦серия¦мено-¦рожде-¦регист-¦начала¦окон-¦вида ¦дейст- / ¦мед. / ¦к ¦нак ¦нак ¦ ¦ ¦ностью) / ¦ ¦полиса¦пас- ¦вание¦ния ¦рации ¦лече- ¦чания¦меди-¦вующей /Код¦учреждения/Код¦оплате¦вида ¦осо- ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦порта¦СМО ¦пол- ¦гражда-¦ния ¦лече-¦цинс-¦МКБ / ос-¦и его /ОКПО¦(руб.)¦инфор-¦бый ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦(фи- ¦ностью¦нина РФ¦(обс- ¦ния ¦кой ¦ / нов-¦место- / ¦ ¦мации ¦слу- ¦ ¦ ¦ /Ф.И.О.¦ ¦ ¦ ¦лиала¦ ¦ ¦лед.) ¦(обс-¦помо-¦ / ного¦нахож- / ¦ ¦(0, 1)¦чай ¦ ¦ ¦ / одного¦ ¦ ¦ ¦ТФ ¦ ¦ ¦ ¦лед.)¦щи ¦ /заболе-¦дение / ¦ ¦ ** ¦(1, ¦ ¦ ¦ / из¦ ¦ ¦ ¦ОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(1, ¦ / вания¦ / ¦ ¦ ¦2, 3,¦ ¦ ¦ /родителей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2, 3,¦ / ¦ / ¦ ¦ ¦4, 5)¦ ¦ ¦ / ребенка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4,) *¦ / ¦ / ¦ ¦ ¦ *** ¦ ¦ ¦/ или его¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ законных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ / ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представите-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/ ¦/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------+---+------+-----+-----+------+-------+------+-----+-----+--------------+--------------+------+------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ L---+------------+---+------+-----+-----+------+-------+------+-----+-----+--------------+--------------+------+------+------ *) 1 - стационарная, 2 - амбулаторно-поликлиническая, 3 - дневной стационар, 4 - плановая стационарная **) 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть. ***) 1 - пациент при обращении в медицинское учреждение предъявил только паспорт; 2 - пациент при обращении в медицинское учреждение предъявил иной документ, удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен паспорт одного из его родителей или законного представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность, отсутствует отчество. Исполнительный директор ТФ ОМС __________________ (Ф.И.О.) (подпись) Главный бухгалтер _____________________ (Ф.И.О.) (подпись) Примечания: 1. В графе 2 подразумевается Ф.И.О. полностью - пролеченного больного. В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса и паспорта, после Ф.И.О. ребенка через дробь заносятся Ф.И.О. одного из родителей или его законных представителей. 2. В графе 12 номер действующей МКБ (в данное время по МКБ-10), через дробь указывается код основного заболевания. 3. В графе 13 указывается наименование медицинского учреждения и его местонахождение, через дробь указывается код ОКПО. Приложение 14 Акт претензии № ______ от _______________ по оплате счета за медицинские услуги, оказанные инообластным и/или незастрахованным гражданам Предъявитель __________________________________ Кемеровский ТФ ОМС Ответчик _________________________________________________________ Основание для предъявления __________________________ Сводный счет __________________________________________________________________ Содержание претензии: Было предъявлено: Отказано в оплате: Принято к оплате: Заместитель исполнительного директора ТФ ОМС _________________ по экономическим вопросам Начальник экономического отдела ТФ ОМС _________________ Начальник отдела защиты прав граждан ТФ ОМС _________________ Ведущий экономист ЭО ТФ ОМС _________________ Приложение 15 Расчет экономии средств на оплату стационарной помощи прикрепившемуся населению (в разрезе поликлиник) 1. Определяется численность застрахованных, прикрепившихся к каждой из поликлиник территории (в разрезе СМО и всего по территории). 2. Для каждой поликлиники рассчитывается абсолютный норматив госпитализаций путем умножения утвержденного для данной поликлиники норматива уровня госпитализаций на численность прикрепленного к указанной поликлинике населения (учитывая, что если по какой-либо поликлинике норматив госпитализаций в стационары выше средне-городского, то в расчете используется средне-городской показатель). 3. Для каждой поликлиники рассчитывается планируемое количество койко-дней путем умножения рассчитанного абсолютного норматива госпитализаций в стационары на среднюю длительность пребывания в стационаре, утвержденную в муниципальном задании для данного муниципального образования. 4. Рассчитывается планируемая стоимость оказания стационарной помощи прикрепившемуся к поликлинике населению путем умножения планируемого количества койко-дней на среднюю стоимость 1 койко-дня, утвержденную в муниципальном задании для данного муниципального образования. 5. На основании базы данных оплаченных страховых случаев определяются фактические затраты на оказание стационарной помощи прикрепившемуся к поликлинике населению. 6. По каждой поликлинике определяется экономия средств на оплату стоимости оказания экстренной помощи прикрепившемуся населению. Приложение 16 Утверждаю: Утверждаю: Руководитель СМО ________ Руководитель МУ _______ "___"____________ 200_ г. "___"___________ 200_ г. АКТ СВЕРКИ НА ________ 200_ г. -----------T------T------T------T------T-------T-------------------------------------T------T-----------------------T--------¬ ¦ Период ¦Оста- ¦Предъ-¦Предъ-¦Предъ-¦Начис- ¦ Снятие ¦Всего ¦фактически перечислено ¦Остаток ¦ ¦ ¦ток ¦явлено¦явлено¦явлено¦лено +-----T-------------------------------+приня-+----T------------------+на конец¦ ¦ ¦на ¦реест-¦реест-¦реест-¦подуше-¦всего¦ в том числе ¦то к ¦Все-¦ в том числе ¦периода ¦ ¦ ¦нача- ¦ров по¦ров по¦ров по¦вого ¦ +---------------T---------------+оплате¦го +------T------T----+ (-) ¦ ¦ ¦ло ¦стаци-¦днев- ¦полик-¦норма- ¦ ¦ экономическая ¦ медицинская ¦(2 + 3¦ ¦по ¦по ¦ из ¦задолжн.¦ ¦ ¦пери- ¦онару ¦ному ¦линике¦тива ¦ ¦ экспертиза ¦ экспертиза ¦+ 4 + ¦ ¦реест-¦поду- ¦РФПМ¦ (+) ¦ ¦ ¦ода ¦ ¦стаци-¦ ¦ ¦ +----T-----T----+----T-----T----+5 - 6)¦ ¦рам ¦шевому¦ ¦ аванс ¦ ¦ ¦(-) ¦ ¦онару ¦ ¦ ¦ ¦ста-¦днев-¦по- ¦ста-¦днев-¦по- ¦ ¦ ¦ ¦норма-¦ ¦(1 - 13 ¦ ¦ ¦за- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цио-¦ной ¦лик-¦цио-¦ной ¦лик-¦ ¦ ¦ ¦тиву ¦ ¦ + 14 - ¦ ¦ ¦должн.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нар ¦ста- ¦ли- ¦нар ¦ста- ¦ли- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 17) ¦ ¦ ¦/(+) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цио- ¦ника¦ ¦цио- ¦ника¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аванс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нар ¦ ¦ ¦нар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ЯНВАРЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ФЕВРАЛЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦МАРТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦1 КВАРТАЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦АПРЕЛЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦МАЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ИЮНЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦1 ПОЛУГОД.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ИЮЛЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦АВГУСТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦СЕНТЯБРЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦9 МЕСЯЦЕВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ОКТЯБРЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦НОЯБРЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ДЕКАБРЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------+ ¦ГОД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----------+------+------+------+------+-------+-----+----+-----+----+----+-----+----+------+----+------+------+----+--------- Экономист СМО Экономист МУ _____________________ ______________________ "___"________ 200_ г. "___"_________ 200_ г. Приложение 17 Коэффициент половозрастных затрат для поликлиники ---------------------------------T-------------------------------¬ ¦ Возрастная группа ¦ Коэффициент потребления ¦ ¦ ¦ поликлинической помощи ¦ +---------------T----------------+----------------T--------------+ ¦Нижняя граница ¦Верхняя граница ¦ Мужчины ¦ Женщины ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 0 ¦ 4 ¦ 2,6317 ¦ 2,6042 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 5 ¦ 9 ¦ 1,8495 ¦ 1,8479 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 10 ¦ 14 ¦ 1,2219 ¦ 1,3925 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 15 ¦ 19 ¦ 0,9228 ¦ 1,2021 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 20 ¦ 24 ¦ 0,4208 ¦ 0,8402 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 25 ¦ 29 ¦ 0,3567 ¦ 0,7961 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 30 ¦ 34 ¦ 0,3495 ¦ 0,7436 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 35 ¦ 39 ¦ 0,3720 ¦ 0,8173 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 40 ¦ 44 ¦ 0,3864 ¦ 0,7592 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 45 ¦ 49 ¦ 0,5117 ¦ 0,9277 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 50 ¦ 54 ¦ 0,6413 ¦ 1,1066 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 55 ¦ 59 ¦ 0,7965 ¦ 1,0827 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 60 ¦ 64 ¦ 0,7942 ¦ 1,0754 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 65 ¦ 69 ¦ 0,8916 ¦ 1,2039 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ 70 ¦ и более ¦ 1,4522 ¦ 1,5400 ¦ +---------------+----------------+----------------+--------------+ ¦ Всего: ¦ 0,8250 ¦ 1,1500 ¦ L--------------------------------+----------------+--------------- ------------------------------------------------------------------ -------------------- Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru