РАСПОРЯЖЕНИЕ Администрации Кемеровской области от 30.12.2004 № 1834-р
(ред. от 25.06.2007)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Кузбасс", № 17, 02.02.2005, приложение "Официально".
Изменения, внесенные распоряжением Коллегии Администрации КО от 25.06.2007 № 712-р, вступили в силу с 25 июня 2007 года.
АДМИНИСТРАЦИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. распоряжений Коллегии Администрации
Кемеровской области от 07.10.2005 № 1021-р,
от 30.01.2006 № 77-р, от 25.06.2007 № 712-р)
В целях приведения нормативных правовых актов Кемеровской области в сфере обязательного медицинского страхования в соответствие с Законом Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области.
2. Признать утратившими силу распоряжения Администрации области:
от 17.11.98 № 1202-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области";
от 27.04.99 № 430-р "О внесении изменения в распоряжение Администрации Кемеровской области от 17.11.98 № 1202-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области";
от 19.02.2002 № 100-р "О внесении изменений и дополнений в распоряжение Администрации Кемеровской области от 17.11.98 № 1202-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области";
от 20.01.2003 № 26-р "О внесении изменений в распоряжение Администрации Кемеровской области от 17.11.98 № 1202-р "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области".
3. Управлению по работе со средствами массовой информации Администрации Кемеровской области (С.И.Черемнов) опубликовать распоряжение в газете "Кузбасс".
4. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя Губернатора области К.С.Курилова.
5. Распоряжение вступает в силу с момента опубликования.
Губернатор
Кемеровской области
А.ТУЛЕЕВ
Утверждены
распоряжением Администрации
Кемеровской области
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации
Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Кемеровской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", пунктом 7 главы 3 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24.02.93 № 4543-1, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяющей виды, объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан является департамент охраны здоровья населения Кемеровской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области за счет средств областного бюджета на счета ТФОМС.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п. 2.3 в ред. распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. Суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и работающих граждан должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Все страхователи направляют взносы на обязательное медицинское страхование на работающее население в составе единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, на счета, открытые органами федерального казначейства, на неработающее население - на счета ТФОМС.
2.6. Исключен. - Распоряжение Коллегии Администрации Кемеровской области от 07.10.2005 № 1021-р).
2.7. ТФОМС осуществляет раздельный учет финансовых средств, поступающих в качестве платежей на страхование неработающего населения, и взносов от работодателей в составе единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. Формирование нормированного страхового запаса осуществляется от взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения с учетом финансовых средств, поступивших на страхование неработающего населения Кемеровской области.
2.8. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций
4.1. ТФОМС и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров со страховыми медицинскими организациями.
Финансирование осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 2 к настоящим Правилам).
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003, и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с перечнем лекарственных средств.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке и на условиях, установленных Положением о предоставлении ТФОМС субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование, утвержденным департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области 04.11.99, ТФОМС 02.11.99, Кузбасской ассоциацией страховых организаций и ассоциацией врачей Кузбасса 02.11.99.
При установлении специалистами ТФОМС необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает ТФОМС штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Кемеровской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
При установлении специалистами ТФОМС нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным страховая медицинская организация несет ответственность в соответствии с договором.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Кемеровской области, в том числе их филиалы, обязаны представлять ТФОМС персонифицированную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
4.6. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает страховой медицинской организации о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Кемеровской области о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по медицинской программе в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.8. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями следующих финансовых резервов и фондов:
4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные для финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Формирование запасного резерва производится при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период.
4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе обязательного медицинского страхования направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед ТФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС (в том числе Федеральным фондом), и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.13. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование фондов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС.
4.14. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договорам ТФОМС со страховыми медицинскими организациями, направляются сторонами в резервы по нормативам, устанавливаемым правлением ТФОМС.
4.16. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.17. Для обеспечения функции контроля за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование, ТФОМС осуществляет проверки обеспечения целевого и рационального использования этих средств страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.
4.18. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций.
4.19. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(п. 4.19 в ред. распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и участвующие в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области.
5.2. Порядок организации оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, согласовывается департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области, ТФОМС, Кузбасской ассоциацией страховых организаций и ассоциацией врачей Кузбасса или отраслевым профсоюзом медицинских работников.
В указанном порядке излагается общая схема оказания медицинской помощи застрахованным и устанавливается, какие учреждения и на каком этапе несут ответственность за направление застрахованного на следующий этап оказания медицинской помощи. Порядок доводится до населения через средства массовой информации.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение № 1 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень видов и объемов оказываемой медицинским учреждением лечебно-профилактической помощи.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:
наименование сторон;
численность застрахованных;
виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
стоимость работ и порядок расчетов;
порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;
ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации оказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах территории Кемеровской области, где они постоянно проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденным областной согласительной комиссией в системе ОМС Кемеровской области 04.11.99.
5.6. При невозможности оказать застрахованным помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном соответствующими стандартами для данного типа медицинского учреждения, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту, в отношении которого имеется договор со страховой медицинской организацией, требуемую помощь в другом медицинском учреждении, уведомив об этом страховую медицинскую организацию.
5.7. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
(п. 5.7 в ред. распоряжения Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.06.2007 № 712-р)
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное медицинское учреждение не имеет лицензии либо по стандарту более высокого уровня, чем имеет данное медицинское учреждение, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховой медицинской организации в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию либо сертификат для оказания требуемой пациенту услуги.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской деятельности, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Территориальной программе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Кемеровской области.
5.10. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.11. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения, предусмотренные Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с указанным Положением.
В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.12. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
5.13. За несвоевременную оплату медицинских услуг страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению неустойку в размере, установленном договором между ними.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь в соответствии с Положением об обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденным областной согласительной комиссией в системе ОМС Кемеровской области 18.11.99.
6. Система тарифов на медицинские услуги по обязательному
медицинскому страхованию
6.1. На территории Кемеровской области устанавливается единая система оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, определяющая виды и способы их оплаты.
Оплата медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области.
6.2. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги осуществляется в соответствии со статьей 9 Закона Кемеровской области от 17.02.2004 № 7-ОЗ "О здравоохранении".
6.3. Оплата медицинских услуг страховыми медицинскими организациями производится по утвержденным тарифам в соответствии с указанным в пункте 6.1 Положением.
6.4. Нарушение страховой медицинской организацией установленного порядка оплаты медицинских услуг влечет за собой восстановление ТФОМС убытков за счет собственных средств.
7. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой полис находится на руках у застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых полисов.
7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который не имеет при себе страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом.
При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств справку из отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области, подтверждающую назначение им ежемесячной выплаты.
7.3. Действие страхового полиса прекращается в случаях:
окончания действия договора между страховой медицинской организацией и страхователем;
досрочного расторжения договора;
увольнения работника;
ликвидации организации или ее реорганизации, а также изменения ее наименования;
подачи застрахованным заявления об утрате страхового полиса.
7.4. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация организации обязана получить у него выданный страховой полис и вернуть его страховой медицинской организации.
Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны вернуть полученный ими ранее страховой полис в страховую медицинскую организацию с последующим получением другого страхового полиса по новому месту жительства.
7.5. При трудоустройстве гражданин обеспечивается страховым полисом работодателем или страховой медицинской организацией.
7.6. В случае утраты страхового полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты страхового полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом страхового полиса, выдаваемым за плату.
7.7. Использование страхового полиса ненадлежащим лицом либо недействительного страхового полиса влечет за собой ответственность лица, использовавшего страховой полис, в соответствии с нормами действующего законодательства.
7.8. Утраченные страховые полисы, а также страховые полисы, действие которых прекращено, считаются недействительными, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и ТФОМС.
7.9. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи в двухмесячный срок с момента получения страхового полиса зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, с которыми застраховавшая их страховая медицинская организация имеет договор, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка.
Смена застрахованным места получения первичной медико-санитарной помощи без смены места жительства возможна не чаще 1 раза в 6 месяцев.
7.10. Застрахованные по обязательному медицинскому страхованию граждане имеют право выбора лечащего врача внутри амбулаторно-поликлинического учреждения, а также право обратиться за консультацией в любое амбулаторно-поликлиническое учреждение по направлению врача.
Кроме того, при госпитализации застрахованный имеет право выбора стационара в порядке, установленном Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, среди тех медицинских учреждений, с которыми застраховавшая его организация имеет договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному страхованию (за исключением клинических отделений стационаров, а также тех стационаров, в которых застрахованный не сможет получить медицинские услуги из-за отсутствия лицензии или сертификата на эти услуги).
7.11. Объем и условия предоставления медицинских услуг гражданам определяются Территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая должна быть вывешена в доступном для пациентов месте администрацией медицинского учреждения, действующего в системе обязательного медицинского страхования.
7.12. С претензиями на отказ в предоставлении медицинских услуг, несоблюдение условий их предоставления и некачественное их предоставление застрахованные граждане обращаются в страховую медицинскую организацию, выдавшую им страховой полис, либо самостоятельно в соответствующие органы или в суд. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в судебном порядке или через страховую медицинскую организацию.
8. Претензии
Претензии, вытекающие из ненадлежащего исполнения сторонами договора обязательного медицинского страхования и настоящих Правил, разрешаются в судебном порядке.
Приложение № 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Кемеровской области
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
г. ______________ "__"_______ 20__ г.
Страховая медицинская организация ____________________________
(наименование)
_________________________________________________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик",
действующая на основании лицензии № _____ от "____"________ __ г.,
выданной ________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________
(должность)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение ______________________________________________________,
(наименование)
именуемое в дальнейшем "Учреждение", действующее на основании
лицензии № ______ от "___"_______ __ г., выданной ________________
__________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________________________________,
с другой стороны, далее именуемые "Стороны", заключили настоящий
Договор о следующем:
I. Предмет Договора
1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь
в соответствии с Территориальной программой обязательного
медицинского страхования и разрешенными ему видами медицинской
деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой
медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее -
застрахованные). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую
помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие
граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном
в направлении.
II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
требованиями _____________________________________________________
________________________________, (медико-экономические стандарты,
стандарты оснащенности и др.) утвержденными департаментом охраны
здоровья населения Кемеровской области.
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-
профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются
в согласованном сторонами перечне, являющемся неотъемлемой частью
настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой
обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом работы,
согласованным со Страховщиком.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о
бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего Договора.
5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь
согласованного вида, объема и (или) стандарта Учреждение обязано
за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста.
О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи
установленного вида, объема и (или) стандарта Учреждение
немедленно извещает Страховщика.
6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказываемой лечебно-профилактической помощи.
7. При невозможности Учреждением выполнить требования
пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему
усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-
профилактической помощи в другое медицинское учреждение или
пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-
профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
8. После расторжения Договора обязательного медицинского
страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок
извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых
медицинских полисов обязательного медицинского страхования по
данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период
действия Договора.
9. Учреждение обязано представлять Страховщику информацию по
утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
III. Численность застрахованных
10. Численность застрахованных составляет _______ человек.
Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную
численность не более чем на ________ процентов.
11. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о
застрахованных.
IV. Стоимость работ и порядок расчетов
13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь,
оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным
в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского
страхования населения Кемеровской области, и в соответствии
с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Кемеровской области,
утвержденным областной согласительной комиссией в системе ОМС
Кемеровской области 04.11.99.
14. Расчеты осуществляются _____ (период) _____ путем оплаты
Страховщиком счетов Учреждения в течение _____ дней.
15. В срок до _____ числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате
оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.
Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
производства расчетов документы.
16. Страховщик ________________ числа ____________ перечисляет
(период)
Учреждению аванс в размере ____________ процентов от расчетной
______ суммы оплаты.
V. Контроль
17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего
Договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи,
утвержденного департаментом охраны здоровья населения Кемеровской
области, и в соответствии с Правилами обязательного медицинского
страхования населения Кемеровской области.
18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителями Страховщика, в том числе с участием специалистов
ТФОМС. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже
___________________________. Результаты проверки оформляются актом
проверки, подписываемым представителями Страховщика, ТФОМС и
Учреждения.
19. При согласии Учреждения с выводами проверки оно
в ___-дневный срок вправе обратиться в департамент охраны здоровья
населения Кемеровской области для проведения независимой
экспертизы.
20. Учреждение обязано обеспечить представителям Страховщика
(в том числе ТФОМС), осуществляющим проверку, свободное
ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением
настоящего Договора.
21. Учреждение не вправе препятствовать экспертам Страховщика
в проведении медицинских экспертиз (в плановом порядке и по
требованию ТФОМС) как по жалобам застрахованных, так и при
контрольных проверках.
22. Страховщик вправе совместно с ТФОМС осуществлять проверки
Учреждения по вопросам целевого использования средств в Учреждении
в плановом порядке не реже _____________________ или по требованию
ТФОМС.
23. Учреждение обязуется представлять в ТФОМС отчеты по форме,
утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования, сводные ведомости финансирования в сроки,
установленные ТФОМС.
24. Учреждение обязуется строго соблюдать режим счетов 141 -
142 "Суммы по поручениям" и не перечислять со счета 142 финансовые
средства на бюджетные счета, а также не вправе зачислять на этот
счет средства, кроме предназначенных на обязательное медицинское
страхование.
25. В случае умышленного препятствия со стороны Учреждения
в проведении проверок по настоящему Договору Страховщик вправе
финансировать Учреждение по самой низкой категории независимо от
лицензионной либо ходатайствовать перед лечебно-аккредитационной
комиссией о приостановлении или отзыве лицензии.
VI. Порядок рассмотрения жалоб застрахованных
26. При получении письменной жалобы застрахованного гражданина
на непредоставление или некачественное предоставление медицинских
услуг Страховщик ставит об этом в известность Учреждение в
_____-дневный срок со дня поступления жалобы и открывает
производство по исследованию причин возникновения жалобы.
27. Страховщик вправе запросить любые медицинские и иные
документы, связанные с этим производством. Невыдача документов
(материалов) может быть расценена как умышленное препятствие со
стороны Учреждения (его должностных лиц) в изучении причин
возникновения жалобы.
28. Учреждение вправе участвовать в производстве исследования
причин возникновения жалобы путем назначения специалистов для
участия в этой работе.
29. Для работы в исследовании причин возникновения жалобы
Страховщик либо Учреждение вправе привлечь специалистов ТФОМС.
30. По результатам вышеуказанного исследования Страховщик
с участием специалистов Учреждения и привлекающихся к этой работе
специалистов ТФОМС составляет заключение, с которым он, после
подписания, обязан ознакомить застрахованного, обратившегося
с жалобой. Указанное заключение имеет юридическую силу как
основание для:
признания жалобы необоснованной и отказа в удовлетворении
жалобы;
признания жалобы обоснованной и применения штрафных санкций
к Учреждению в соответствии с Положением о порядке оплаты
медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования
Кемеровской области.
VII. Ответственность сторон
31. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере ________ процентов просроченной суммы за
каждый день просрочки, но не более штрафных сумм за тот же период,
которые Страховщик вправе предъявить в регрессном порядке ТФОМС по
договору о финансировании. Уплата пени не освобождает Страховщика
от выполнения основного платежа.
32. Учреждение несет ответственность в соответствии
с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Кемеровской области:
32.1. В случае использования средств обязательного
медицинского страхования, полученных по настоящему Договору, не на
цели обязательного медицинского страхования, Учреждение
восстанавливает эти средства из других источников в течение ______
(период) ______, считая со дня неправомерного перечисления средств
обязательного медицинского страхования не по целевому назначению.
32.2. Если в течение этого срока средства не будут
восстановлены, Страховщик вправе недофинансировать Учреждение на
суммы, равные выявленным средствам обязательного медицинского
страхования, использованным Учреждением не по целевому назначению.
32.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным
медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных
актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф
в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской
области.
33. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке
от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по
вине Учреждения или его работника.
34. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих
коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные
сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона
обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим
убытки.
VIII. Уведомление и сообщение
35. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами
в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны
в письменной форме.
36. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о
всех изменениях своих адресов и реквизитов.
IX. Изменение и прекращение Договора
37. Условия настоящего Договора могут быть изменены по
письменному соглашению сторон.
38. Договор может быть прекращен по истечении срока действия
или досрочно.
39. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении
одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О
намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны
уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой
даты прекращения Договора.
40. По истечении установленных Правилами обязательного
медицинского страхования населения Кемеровской области дней
просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе
расторгнуть Договор в одностороннем порядке. При расторжении
настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об
этом ТФОМС и департамент охраны здоровья населения Кемеровской
области.
X. Срок действия Договора
41. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его
сторонами и действует до "___"________ ____ г.
42. Действие Договора продлевается на следующий календарный
год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за _____
дней до его окончания.
XI. Прочие условия
43. В вопросах, не предусмотренных настоящим Договором,
стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
44. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов лечебно-профилактической помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик: Учреждение:
М.П. М.П.
"___"_______ ____ г. "___"_______ ____ г.
Приложение № 2
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Кемеровской области
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ
ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации
Кемеровской области от 30.01.2006 № 77-р)
Настоящий Порядок устанавливает основные положения определения
и применения дифференцированных подушевых нормативов
финансирования Территориальной программы обязательного
медицинского страхования в Кемеровской области (далее -
дифференцированные подушевые нормативы).
Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают в рублях
размеры финансовых средств, предназначенных для финансирования
обязательного медицинского страхования в расчете на одного
застрахованного для отдельных групп населения. Дифференцированные
подушевые нормативы предусматривают различия в затратах на
оказание медицинской помощи отдельным группам населения в
зависимости от пола, возраста и иных экономико-демографических
показателей.
Методика предполагает, что финансирование осуществляется через
филиалы Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС), сфера действия
которых распространяется на несколько муниципальных образований.
1. Определение среднедушевого норматива
1.1. ТФОМС из всех поступивших за месяц средств, за
исключением средств, предназначенных на реализацию мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами (Р ):
вп
формирует нормированный страховой запас, предназначенный для
обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного
медицинского страхования на территории Кемеровской области, в
размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской
помощи в объеме Территориальной программы обязательного
медицинского страхования.
Формирование нормированного страхового запаса производится по
нормативу, утвержденному правлением ТФОМС;
определяет размер средств, направляемых на осуществление
управленческих функций ТФОМС и его филиалов (Р ), по нормативу,
дф
установленному в процентах к сумме всех средств, поступивших за
месяц. При этом учитывается смета расходов, утвержденная в
соответствии с бюджетом ТФОМС;
определяет размер средств, направляемых в расчетном месяце на
оплату медицинских услуг, оказанных гражданам за пределами
территории Кемеровской области (Р ), на осуществление иных
и
направлений расходования средств, предусмотренных в бюджете ТФОМС
(Р );
др
рассчитывает среднедушевой норматив финансирования
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
(Н ):
ср
Р - Р - Р - Р
вп дф и др
Нср = --------------------, (1.1)
Ч
н
где:
Р - размер средств, полученных ТФОМС за предыдущий месяц;
вп
Р - размер средств, направляемых на осуществление
дф
управленческих функций ТФОМС и его филиалов;
Р - размер средств, направленных на оплату лечения
и
застрахованных граждан за пределами Кемеровской области;
Р - размер средств, направляемых на осуществление иных
др
направлений расходования средств, утвержденных в бюджете ТФОМС;
Ч - численность застрахованного населения Кемеровской области.
н
1.2. Исполнительный директор ТФОМС принимает решение об
утверждении среднедушевого норматива финансирования на одного
застрахованного на следующий месяц.
1.3. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги
ТФОМС вносит предложение об установлении коэффициента индексации
тарифов на медицинские услуги и согласовывает его с членами
областной согласительной комиссии в системе ОМС Кемеровской
области.
2. Определение дифференцированных подушевых нормативов
для муниципальных образований
2.1. После утверждения среднедушевого норматива финансирования
(Н ) ТФОМС рассчитывает подушевые нормативы финансирования
ср
застрахованных в муниципальных образованиях (Н ) по формуле:
т
Н = К x Н , (2.1)
т с ср
где К - нормированная поправка муниципального образования.
с
Нормированная поправка (К ) имеет индивидуальное значение для
с
каждого муниципального образования и не зависит от величины
среднедушевого норматива, поэтому изменение среднедушевого
норматива не влечет за собой необходимость перерасчета поправочных
коэффициентов.
Значения нормированных поправок (К ) для муниципальных
с
образований Кемеровской области на 2006 год приведены в
приложении № 3.
2.2. Расчет нормированной поправки по муниципальному
образованию (К ) выполняется по следующей формуле:
с
К = М x (0,20 x К + 0,75 x К + 0,05 x К ), (2.2)
с пв пз ув
где:
М - нормировочный множитель;
К - коэффициент половозрастных затрат;
пв
К - коэффициент предыдущих затрат;
пз
К - коэффициент управляющего воздействия.
ув
Формулы для коэффициентов и нормировочного множителя приведены
ниже.
2.3. Относительную величину ожидаемых затрат на оказание
медицинской помощи в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования для каждой половозрастной
группы характеризует коэффициент половозрастных затрат (К ). Для
пв
расчета К необходимы относительные коэффициенты стоимости
пв
лечения.
Относительные коэффициенты стоимости лечения Лг для
половозрастной группы (Г (Г = 1, 2, ... j) рассчитываются для
каждой половозрастной группы на основе предыдущей реальной
статистики потребления медицинской помощи в рамках Территориальной
программы обязательного медицинского страхования по формуле:
С
г
Л = -----, (2.3)
г С
обл
где:
С - стоимость потребления медицинской помощи в данной
г
половозрастной группе в расчете на одного жителя;
С - стоимость потребления медицинской помощи в расчете
обл
на одного жителя в среднем по Кемеровской области.
Относительные коэффициенты стоимости лечения (Л ) используются
г
для расчета коэффициентов половозрастных затрат муниципальных
образований (К ). Они приведены в приложении № 1.
пв
Половозрастные коэффициенты вычисляются по формуле:
Л x Ч + Л x Ч + Л x Ч Ч
1 т,1 2 т,2 j т,j обл
К = --------------------------------------- x ----, (2.4)
пв Л x Ч + Л x Ч + Л x Ч Ч
1 обл,1 2 обл,2 j обл,j т
где:
Ч , Ч , ... Ч - численность половозрастных групп в
т,1 т,2 т,j
муниципальном образовании;
Ч , Ч , ... Ч - численность тех же половозрастных
обл,1 обл,2 обл,j
групп в области в целом;
Ч - общая численность жителей муниципального образования,
т
равная сумме численности всех половозрастных групп этого
муниципального образования;
Ч - общая численность жителей Кемеровской области, равная
обл
сумме численности всех половозрастных групп.
Значения коэффициентов половозрастных затрат (К ) для
пв
муниципальных образований Кемеровской области приведены в
приложении № 3.
2.4. Коэффициент предыдущих затрат определяется в
относительных единицах на основе анализа информации о потреблении
застрахованными медицинской помощи.
С
т
К = -----, (2.5)
пз С
обл
где:
С - расходы на здравоохранение в расчете на одного
т
застрахованного в муниципальном образовании;
С - расходы на здравоохранение в расчете на одного
обл
застрахованного в Кемеровской области.
Значения коэффициента предыдущих затрат (К ) для
пз
муниципальных образований Кемеровской области приведены в
приложении № 3.
2.5. Коэффициент управляющего воздействия (К ) характеризует
ув
в относительных величинах достижение ряда критериев в
муниципальном образовании. В отличие от предыдущих коэффициентов
он определяется ежегодно. Коэффициент управляющего воздействия
учитывает суммарное влияние следующих показателей (индикаторов):
фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и
стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на
стационарную помощь;
фактическое число койко-дней по отношению к запланированному в
муниципальном задании;
размер задолженности страховых медицинских организаций на 1000
жителей данного муниципального образования перед медицинскими
учреждениями других муниципальных образований.
Суммарное значение коэффициента не может превышать единицу.
При определении значения коэффициента управляющего воздействия для
муниципальных образований используется следующая формула:
К = 0,4 x В + 0,4 x В + 0,2 x В , (2.6)
ув 1 2 3
Величины В, В, В определяются индикаторами:
1 2 3
В - индикатором "Фактические затраты на амбулаторно-
1
поликлиническую и стационарозамещающую помощь (в сумме) по
отношению к затратам на стационарную помощь";
В - индикатором "Фактическое число койко-дней по отношению к
2
запланированному в муниципальном задании";
В - индикатором "Размер задолженности страховых медицинских
3
организаций на 1000 застрахованных жителей данного муниципального
образования перед медицинскими учреждениями других муниципальных
образований".
В , В , В для каждого муниципального образования (т)
1 2 3
рассчитываются по формуле:
И - min
т,i (Ит,i)
В = ------------------------, (2.7)
т,i max(И ) - min(И )
т,i т,i
Значения И рассчитываются по-разному для каждого
т,i
индикатора i:
И = П - П , где П , - значение индикатора
т,1 т,1 ср,1 т,1
"Фактические затраты на амбулаторно-поликлиническую и
стационарозамещающую помощь (в сумме) по отношению к затратам на
стационарную помощь" для муниципального образования т, П -
ср,1
значение этого индикатора;
И = П - П , где П - значение индикатора
т,2 ср,2 т,2 т,2
"Фактическое число койко-дней по отношению к запланированному
в муниципальном задании" для муниципального образования т, П
ср,2
- среднее по Кемеровской области значение этого индикатора;
/П - П , если П > П
+ т,3 ср,3 т,3 ср,3
И = < , где Пт,3 -
+ 0, если П =< П
\ т,3 ср,3
значение индикатора "Размер задолженности страховых медицинских
организаций на 1000 жителей данного муниципального образования
перед медицинскими учреждениями других муниципальных образований"
для муниципального образования т, П - среднее по Кемеровской
ср,2
области значение этого индикатора.
Функции max(И ) и min(И ) определяют максимальное и
т,i т,i
минимальное значения И среди всех муниципальных образований
т,i
Кемеровской области.
Значения коэффициента управляющего воздействия (К ) для
ув
муниципальных образований Кемеровской области приведены в
приложении № 2.
2.6. Нормировочный множитель (М) определяется для того, чтобы
сумма средств, распределенных по всем муниципальным образованиям с
использованием нормированных поправок муниципальных образований
(К ) в пересчете на одного жителя, совпадала со среднедушевым
с
нормативом. Нормировочный множитель является единым для всех
муниципальных образований и его величина близка к единице.
2.7. Нормированные поправки к среднедушевому нормативу (К )
с
могут быть обобщены на уровне филиалов ТФОМС, что позволяет
определять нормативы финансирования непосредственно для филиалов.
Обобщающая формула имеет вид:
К х Ч + К х Ч + ...
с т с т
1 1 2 2
К = ----------------------------, (2.8)
ф Ч + Ч + ...
т т
1 2
где:
Ч , Ч , ... - численность застрахованного населения
т т
1 2
муниципальных образований, обслуживаемых филиалом;
К , К , ... - нормированные поправки для этих
с с
1 2
муниципальных образований;
К - нормированная поправка для филиала ТФОМС.
ф
3. Финансирование страховых медицинских организаций
3.1. Финансирование страховых медицинских организаций,
действующих на территории, зависит только от половозрастного
состава застрахованных и подушевого норматива муниципального
образования.
ТФОМС рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы
финансирования для страховых медицинских организаций (Н ), по
смо
которым филиалы ТФОМС производят финансирование страховых
медицинских организаций, с использованием коэффициента
половозрастных затрат страховой медицинской организации. Этот
коэффициент отличен от коэффициента половозрастных затрат
муниципального образования.
Н = К x Н , (3.1)
смо пв т
При расчете половозрастного коэффициента для страховой
медицинской организации используются те же относительные стоимости
лечения различных половозрастных групп населения, что и для
расчета половозрастных коэффициентов муниципальных образований.
Однако вместо демографической структуры застрахованных жителей
территории при расчете Кпв страховой медицинской организации
учитывается половозрастной состав застрахованных этой страховой
медицинской организацией. Формула для расчета коэффициента
половозрастных затрат страховой медицинской организации имеет вид:
Л x Ч + Л x Ч + ... + Л x Ч Ч
1 смо,1 2 смо,2 j смо,j т
К = --------------------------------------------- x ----, (3.2)
пв Л x Ч + Л x Ч + ... + Л x Ч Ч
1 т,1 2 т,2 j т,j смо
где:
Ч , Ч ..., Ч - численность половозрастных групп,
смо,1 смо,2, смо,j
застрахованных данной страховой медицинской организацией;
Ч - общая численность застрахованных граждан данной
смо
страховой медицинской организацией, равная сумме численности
застрахованных во всех половозрастных группах;
Ч , Ч , ..., Ч - численность половозрастных групп,
т,1 т,2 т,j
застрахованных любой страховой медицинской организацией на
территории;
Ч - общая численность застрахованных граждан в муниципальном
т
образовании, равная сумме численности всех соответствующих
половозрастных групп.
Половозрастной коэффициент страховых медицинских организаций
также не зависит от базового норматива и может быть рассчитан
независимо.
Таким образом, подушевая формула является двухступенчатой.
Вначале рассчитывается базовый норматив муниципального
образования, затем подушевой норматив страховой медицинской
организации, действующей в муниципальном образовании.
3.2. Если страховая медицинская организация страхует жителей
различных муниципальных образований, ее финансирование
рассчитывается для каждого муниципального образования отдельно.
3.3. При расчете определяется сумма средств, предназначенная
для финансирования страховой медицинской организации.
С = Ч x Н , (3.3)
смо смо смо
где Ч - численность застрахованных граждан в данном
смо
муниципальном образовании.
3.4. Для обеспечения математического соответствия суммы
начисленного по всей Кемеровской области подушевого норматива по
итогам расчетов проверяется равенство
Н x Ч >= SUM С , (3.4)
ср н смо
где:
Ч - численность застрахованного населения Кемеровской
н
области;
Н - утвержденный среднедушевой норматив.
ср
В том случае, если равенство не выполняется, сумма,
предназначенная для финансирования страховой медицинской
организации, корректируется на поправочный коэффициент,
определяемый по следующей формуле
SUM С
смо
К = ---------, (3.5)
во Н x Ч
ср н
Поправочный коэффициент является единым для всех страховых
медицинских организаций.
3.5. Сумма финансирования страховой медицинской организации по
подушевому нормативу распределяется на две части:
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи на
территории страхования застрахованных граждан;
средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи вне
территории страхования.
Распределение производится страховой медицинской организацией
на основании утвержденной доли распределения подушевого норматива
для муниципального образования. Расчет доли распределения
подушевого норматива производится ежегодно. Доля распределения
подушевого норматива для муниципальных образований Кемеровской
области на 2006 год приведена в приложении № 4.
3.6. В случаях, когда фактически выполненные объемы
медицинской помощи не совпадают с нормативным распределением
средств подушевого норматива, страховая медицинская организация
имеет право произвести корректировку выделяемых сумм. Приоритетным
направлением считается оплата медицинской помощи за пределами
муниципального образования.
4. Особые понятия
4.1. В целях планирования может определяться плановый
подушевой норматив. Расчет выполняется в соответствии с настоящим
Порядком, при этом вместо фактических данных используются
плановые.
4.2. По решению согласительной комиссии в системе ОМС,
созданной в муниципальном образовании, при наличии средств в
муниципальном образовании может устанавливаться оптимальный
подушевой норматив. Указанное решение согласовывается с
исполнительным директором ТФОМС.
Размер оптимального подушевого норматива не может превышать
подушевой норматив, определенный в муниципальном заказе.
Оптимальный подушевой норматив учитывает особенности потребления
медицинской помощи в муниципальном образовании, и при расчете
финансирования страховых медицинских организаций к нему не
применяется нормированная поправка муниципального образования.
4.3. ТФОМС может пересмотреть состав показателей
(индикаторов), входящих в состав коэффициента управляющего
воздействия, а также размер весовых коэффициентов в формуле
нормированной поправки по итогам года.
Приложение № 1
к Порядку определения
дифференцированных подушевых
нормативов финансирования
Территориальной программы
обязательного медицинского
страхования
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
КОЭФФИЦИЕНТЫ
ПОЛОВОЗРАСТНЫХ ЗАТРАТ СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации
Кемеровской области от 30.01.2006 № 77-р)
--------------------T--------------------------------------------¬
¦ Возрастная ¦Относительные коэффициенты стоимости лечения¦
¦ группа +----------------------T---------------------+
¦ ¦ мужчин ¦ женщин ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 0 до 4 лет ¦ 2,5409 ¦ 2,2975 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 5 до 9 лет ¦ 0,6540 ¦ 0,5461 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 10 до 14 лет ¦ 0,6397 ¦ 0,5726 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 15 до 19 лет ¦ 0,6896 ¦ 0,8292 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 20 до 24 лет ¦ 0,6897 ¦ 1,5478 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 25 до 29 лет ¦ 0,6347 ¦ 1,3194 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 30 до 34 лет ¦ 0,6824 ¦ 1,0472 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 35 до 39 лет ¦ 0,6463 ¦ 0,6715 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 40 до 44 лет ¦ 0,7863 ¦ 0,7324 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 45 до 49 лет ¦ 1,0167 ¦ 0,9075 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 50 до 54 лет ¦ 1,3092 ¦ 1,1795 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 55 до 59 лет ¦ 1,5440 ¦ 1,1055 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 60 до 64 лет ¦ 1,2112 ¦ 0,9351 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 65 до 69 лет ¦ 1,5823 ¦ 1,1882 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦от 70 лет и старше ¦ 1,7514 ¦ 1,0493 ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦Всего жителей ¦ 1,0000 ¦
L-------------------+---------------------------------------------
Приложение № 2
к Порядку определения
дифференцированных подушевых
нормативов финансирования
Территориальной программы
обязательного медицинского
страхования
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
КОЭФФИЦИЕНТЫ
УПРАВЛЯЮЩЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА 2006 ГОД
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации
Кемеровской области от 30.01.2006 № 77-р)
Приложение № 3
к Порядку определения
дифференцированных подушевых
нормативов финансирования
Территориальной программы
обязательного медицинского
страхования
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
НОРМИРОВАННЫЕ ПОПРАВКИ
К СРЕДНЕДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ НА 2006 ГОД
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации
Кемеровской области от 30.01.2006 № 77-р)
Приложение № 4
к Порядку определения
дифференцированных подушевых
нормативов финансирования
Территориальной программы
обязательного медицинского
страхования
от 30 декабря 2004 г. № 1834-р
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СРЕДСТВ
ПОДУШЕВОГО НОРМАТИВА НА 2006 ГОД
(в ред. распоряжения Коллегии Администрации
Кемеровской области от 30.01.2006 № 77-р)
