ПОСТАНОВЛЕНИЕ Администрации города Кемерово от 06.08.2003 № 82
"О РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2003 - 2005 ГОДЫ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА КЕМЕРОВО
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 6 августа 2003 г. № 82
О РЕАЛИЗАЦИИ КОНЦЕПЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ДОБРОВОЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА 2003 - 2005 ГОДЫ
В целях развития муниципальной системы здравоохранения, для обеспечения защиты здоровья населения города Кемерово на основании статьи 8 Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" от 22.07.93 № 5487-1 и ст. 35 Закона Кемеровской области "Об охране здоровья населения Кемеровской области" от 11.07.95 № 14-ОЗ
1. Принять "Концепцию муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" (приложение № 1).
2. Утвердить "Положение о координационном совете по развитию добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" (приложение № 2).
3. Утвердить "Положение о порядке участия страховых медицинских организаций в реализации "Концепции муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" (приложение № 3).
4. Утвердить "Положение о медицинском учреждении - участнике реализации "Концепции муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" (приложение № 4).
5. Приступить к реализации "Концепции муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" с 01.09.2003.
6. Постановление опубликовать в газете "Кемерово".
7. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы города Кемерово по социальным вопросам И.Ф.Федорову.
Глава города
В.В.МИХАЙЛОВ
Приложение № 1
к постановлению Администрации
города Кемерово
от 6 августа 2003 г. № 82
КОНЦЕПЦИЯ
муниципального добровольного медицинского
страхования населения г. Кемерово
1. Общие положения
1.1. Концепция муниципального добровольного медицинского страхования (далее - концепция) разработана в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Законом "Об охране здоровья населения Кемеровской области".
1.2. Концепция предназначена для коллективного страхования трудящихся, взрослых членов их семей, родственников и обеспечивает расширение числа жителей города, получающих своевременную качественную медицинскую, лечебно-оздоровительную, профилактическую помощь в расширенном объеме по сравнению с государственными гарантиями и в улучшенных условиях.
1.3. Целью концепции является сохранение и укрепление здоровья трудящихся и членов их семей путем проведения широкого комплекса профилактических мероприятий, повышения качества медицинской помощи.
1.4. Добровольное медицинское страхование - одна из форм медицинского страхования, при которой, в отличие от обязательного страхования, договоры страхования заключаются на основе добровольного желания гражданина.
1.5. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг в объеме и на условиях сверх установленных в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Кемеровской области бесплатной медицинской помощи.
1.6. Концепция реализуется на базе лечебно-профилактических учреждений, имеющих лицензию, аккредитованных в установленном порядке и отвечающим требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям, участвующим в реализации концепции муниципального добровольного медицинского страхования.
1.7. В рамках концепции застрахованному населению предоставляется медицинская, оздоровительная, лекарственная и профилактическая помощь в объеме и на условиях сверх предусмотренных территориальной программой государственных гарантий и муниципальным заказом-заданием территории.
1.8. Страховщик осуществляет расчеты по добровольному медицинскому страхованию через расчетно-кассовый центр.
2. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках
концепции муниципального добровольного
медицинского страхования
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:
- плановые консультации специалистов, предоставляемые сверх объемов медицинской помощи, установленных государственным и/или муниципальным заказом;
- плановые консультации специалистов вне очереди, установленной в учреждении;
- плановые консультации с выбором специалиста по желанию пациента;
- диагностические и лечебные услуги, предоставляемые сверх стандартов медицинских технологий, утвержденных для данного заболевания, при отсутствии медицинских показаний для пациента с указанным заболеванием;
- диагностические услуги, предоставляемые вне очереди, установленной в медицинском учреждении в соответствии с утвержденными объемами и условиями оказания данных услуг в рамках муниципального заказа-задания, при отсутствии абсолютных показаний у пациента для внеочередного обследования;
- диагностические услуги, направленные на раннее выявление туберкулеза (забор и исследование мокроты);
- лечение в дневных стационарах для проведения курса химиотерапии и контролируемого долечивания больных туберкулезом;
- проведение сверхутвержденного календаря прививок против вирусного гепатита и коревой краснухи.
2.1.1. Бесплатное обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения по расширенному в сравнении с ОМС перечню в пределах лимита ответственности СМО при:
- оказании неотложной помощи;
- проведении диагностических манипуляций и процедур, рекомендованных врачом;
- физиотерапевтических процедурах при острых заболеваниях;
- проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.
2.1.2. Динамическое наблюдение и проведение плановых лечебно-оздоровительных мероприятий больным:
- с сердечно-сосудистыми, эндокринными, профессиональными, онкологическими заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ахилическим гастритом, хроническим панкреатитом, хроническим гепатитом и циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой, диффузными заболеваниями соединительной ткани;
- сформированными кишечными свищами, полипозом желудка, недостаточностью анального сфинктера, хронической анальной трещиной, выпадением прямой кишки, полипом прямой кишки, дивертикулами толстой кишки;
- облитерирующим эндартериитом, тромбангиитом, варикозной болезнью, посттромбофлебитическими синдромами, трофическими язвами;
- доброкачественными опухолями гортани, хроническим эпитимпанитом, отосклерозом, тимпаносклерозом;
- демиелинизирующими и наследственно дегенеративными заболеваниями, заболеваниями периферической нервной системы, с последствиями перенесенного нарушения мозгового кровообращения, болезнями кровообращения головного мозга 2 - 3 степеней, последствиями травм центральной нервной системы, заболеваниями костно-мышечной системы в стадии субкомпенсации;
- с глаукомой, проникающей травмой глаз, врожденной патологией глаз, заболеваниями сетчатки, опухолями доброкачественными и злокачественными, миопией и высокой степенью гиперметропии, с последствиями трахомы;
- с расстройством овариально-менструального цикла у женщин, воспалительными заболеваниями матки, яичников, маточных труб; эрозией шейки матки, эндометриозом, миомой матки, кистомой яичника, лейкоплакией.
2.1.3. Восстановительное лечение после травм, в т.ч. производственных, в пределах лимита ответственности СМО.
2.1.4. Осмотры с целью подбора очков и слуховых аппаратов.
2.1.5. Традиционные методы лечения (иглорефлексотерапия, мануальная терапия, массаж, лазеротерапия) по показаниям.
2.1.6. Проведение диагностических исследований по показаниям:
- ультразвуковых;
- нейрофизиологических;
- радиоизотопных;
- рентгеновских;
- лабораторных;
- функциональных исследований сердечно-сосудистой системы, органов дыхания.
2.2. Лечебные, оздоровительные и реабилитационные услуги (включая физиотерапевтические), предоставляемые:
- вне очереди, установленной в медицинском учреждении в соответствии с утвержденными объемами оказания услуг и условий их предоставления в рамках муниципального заказа-задания;
- сверх стандартов медицинских технологий данного заболевания, при отсутствии абсолютных медицинских показаний для пациента с указанным заболеванием;
2.3. Стационарная помощь:
- плановая госпитализация вне очереди, установленной в медицинском учреждении в соответствии с утвержденными объемами и условиями в рамках муниципального заказа-задания, в случае отказа пациента от плановой госпитализации в установленном порядке, о чем должна свидетельствовать запись пациента в журнале госпитализации;
- долечивание в стационарах сверх сроков, необходимых для завершения курса лечения на данном этапе (при отсутствии медицинских показаний и наличии условий для долечивания на последнем этапе), а также письменном отказе пациента, зарегистрированном в медицинской карте стационарного больного, от долечивания на амбулаторном этапе;
- диагностические услуги в стационаре, предоставляемые сверх стандартов медицинских технологий для данного заболевания, при отсутствии абсолютных медицинских показаний для пациента с указанным заболеванием;
- консультации специалистов во время госпитализации, предоставляемые по желанию пациента при отсутствии абсолютных медицинских показаний для пациента с указанным заболеванием;
- профилактическое и диагностическое обследование в условиях стационара, не связанное с основным заболеванием, послужившим основанием для госпитализации;
- предоставление лечебно-оздоровительных и реабилитационных услуг сверх стандартов медицинских технологий для данного заболевания при отсутствии абсолютных медицинских показаний для пациента с указанным заболеванием;
- лечение (операция) с использованием альтернативной технологии, вне очереди, установленной в стационаре в соответствии с утвержденными объемами и условиями лечения, в рамках муниципального заказа-задания, при условии, что пациенту были предложены стандартные технологии и методы лечения данного заболевания, применяемые в Российской Федерации, и при наличии письменного отказа от стандартных технологий;
- предоставление условий повышенной комфортности, в т.ч. госпитализации в одно-, двух-, трехместные палаты.
3. Условия и объем предоставления медицинской помощи
Конкретные условия и объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам конкретным страховщиком в рамках данной концепции, оговаривается в программе страхования, которую страховщик формирует на основе концепции и согласовывает с Координационным советом.
4. Страховые события и страховое обеспечение
4.1. Страховым событием по настоящей концепции является оказание медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях, установленных разделом 2 настоящей концепции. Конкретная страховая организация уточняет перечень страховых событий в своей программе страхования.
4.2. Предельная сумма страхового обеспечения по единичному страховому случаю и/или предельная сумма страхового покрытия по данной программе устанавливается конкретной страховой организацией.
Управляющий делами
Н.А.ПАТЛАХ
Приложение № 2
к постановлению Администрации
города Кемерово
от 6 августа 2003 г. № 82
ПОЛОЖЕНИЕ
о координационном совете по развитию добровольного
медицинского страхования населения г. Кемерово
Координационный совет по развитию добровольного медицинского страхования (далее - Координационный совет) является главным координирующим органом, участвующим в реализации концепции развития муниципального добровольного медицинского страхования на территории г. Кемерово.
Целью деятельности Координационного совета является создание условий для привлечения широкого круга населения города к получению доступной высококачественной медицинской помощи сверх Территориальной программы государственных гарантий за счет средств добровольного медицинского страхования и контроль за их рациональным использованием.
Для достижения поставленной цели Координационный совет:
- предлагает изменения и дополнения в концепцию муниципального добровольного медицинского страхования (далее - концепция) и согласовывает варианты ее реализации в конкретных страховых медицинских организациях;
- утверждает положение о порядке участия страховых медицинских организаций в реализации концепции муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово;
- разрабатывает и рекомендует для работы соглашение со страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями об их участии в концепции;
- согласовывает, представленный страховщиками предельный уровень рентабельности тарифов на медицинские услуги для медицинских учреждений, участвующих в реализации концепции;
- привлекает коллективы страхователей к заключению договоров на добровольное медицинское страхование;
- координирует направление инвестиций в здравоохранение за счет средств от реализации концепции;
- осуществляет контроль за реализацией концепции и по итогам года совместно с МУ "Управление здравоохранения" и МУП СМО "Городская больничная касса "Кемерово" представляет отчет Главе города;
- осуществляет сбор отчетной информации от страховщиков и медицинских учреждений;
- заслушивает участников концепции;
- решает иные вопросы, необходимые для обеспечения поставленных целей.
В состав Координационного совета входят:
- заместители Главы города г. Кемерово;
- начальник МУ "Управление здравоохранения г. Кемерово";
- председатель Кузбасской ассоциации страховых организаций;
- три представителя страхователей;
- два представителя медицинских учреждения, участвующих в реализации концепции;
- руководитель страховой медицинской организации - координатор концепции;
- представитель Кемеровского городского Совета народных депутатов;
- представитель Кемеровского отделения региональной медицинской ассоциации;
- представитель городской организации профсоюза работников здравоохранения.
Персональный состав Координационного совета утверждается Главой города. Председатель назначается Главой города из членов Координационного совета.
Председатель созывает Координационный совет по мере необходимости, но не реже 1 раза в квартал. Заседание правомочно, если на нем присутствует не менее половины членов Координационного совета.
Совет принимает решения простым большинством голосов от присутствующих на заседании членов Координационного совета. Решения совета носят рекомендательный характер.
В период между заседаниями текущую деятельность по реализации концепции осуществляет координатор, выбранный Координационным советом из числа страховщиков.
Управляющий делами
Н.А.ПАТЛАХ
Приложение № 3
к постановлению Администрации
города Кемерово
от 6 августа 2003 г. № 82
ПОЛОЖЕНИЕ
о порядке участия страховых медицинских организаций
в реализации "Концепции муниципального добровольного
медицинского страхования населения г. Кемерово"
1. Общие положения
1.1. Положение о порядке участия страховых медицинских организаций в реализации "Концепции муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" (далее - Положение) определяет порядок участия страховых медицинских организаций (далее - СМО) в реализации "Концепции муниципального добровольного медицинского страхования г. Кемерово" (далее - концепция).
1.2. В реализации концепции принимают участие СМО, заключившие соглашения с Координационным советом по развитию добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово (далее - Координационный совет), соответствующие требованиям, изложенным в разделе 2 настоящего Положения. Наличие соглашения с Координационным советом не означает передачу страховщику эксклюзивных прав в сфере страхования, а предполагает соблюдение страховщиком взаимосогласованных условий в рамках соглашения, подписанного страховой организацией и Координационным советом.
1.3. Отбор соискателей производится на основании заявления СМО и представленных документов и оформляется решением Координационного совета.
1.4. Координационный совет рассматривает представленные материалы и выносит решение о заключении соглашения простым большинством голосов, присутствующих на заседании членов Координационного совета.
2. Порядок реализации концепции
2.1. Для реализации концепции аккредитованные страховщики, заключившие соглашение с Координационным советом, осуществляют добровольное медицинское страхование в соответствии с программой.
2.2. Для успешной реализации концепции, среди СМО, заключивших соглашение с Координационным советом, назначается координатор программы, который ведет объединенный статистический учет, координирует направление финансовых средств СМО в объемах, необходимых для реализации инвестиционных проектов, отчитывается об итогах работы перед Координационным советом по итогам деятельности один раз в квартал.
2.3. Страховщики осуществляют расчеты по добровольному медицинскому страхованию через расчетно-кассовый центр, организованный на базе координатора.
3. Требования, предъявляемые к страховой медицинской
организации, претендующей на участие
в реализации концепции
3.1. Страховая медицинская организация (филиал), претендующая на участие в реализации концепции, должна соответствовать ниже перечисленным требованиям:
- наличие лицензии на добровольное медицинское страхование, выданной Департаментом страхового надзора при Минфине Российской Федерации;
- соответствие уставного капитала требованиям Закона о страховой деятельности;
- опыт работы на страховом рынке Кузбасса по программам добровольного медицинского страхования не менее четырех лет;
- отсутствие недоимки по уплате налогов в бюджеты всех уровней и платежей в государственные внебюджетные фонды;
- отсутствие переходящей задолженности по добровольному медицинскому страхованию перед медицинскими учреждениями на срок более одного квартала;
- наличие договоров со всеми медицинскими учреждениями города, в том числе областных медицинских учреждений и медицинских учреждений других территорий области;
- наличие договоров с предприятиями и населением города по добровольному медицинскому страхованию и имеющих страховое поле не менее 1500 человек;
- размещение доли страховых резервов на условиях Координационного совета;
- наличие соглашения с Координационным советом об участии в концепции.
4. Права страховой организации, заключившей
соглашение с Координационным советом
4.1. Страховая организация, заключившая соглашение с Координационным советом, имеет право:
- представляться страховой организацией, участвующей в реализации концепции;
- на участие в разработке правовых актов органов законодательной и исполнительной власти г. Кемерово по вопросам концепции;
- на информационную поддержку органов власти г. Кемерово по вопросам добровольного медицинского страхования;
- на участие в согласовании тарифов на медицинские услуги в рамках концепции.
5. Обязанности страховой организации, заключившей
соглашение с Координационным советом
5.1. Страховая компания обязана:
- соблюдать Правила добровольного медицинского страхования, залицензированные в установленном порядке и требования Департамента страхового надзора Минфина Российской Федерации;
- соблюдать условия концепции;
- соблюдать условия соглашения с Координационным советом и координатором концепции;
- предоставлять координатору концепции и Координационному совету финансовую и иную документацию, связанную с осуществлением деятельности в рамках концепции;
- направлять часть средств, помимо фонда предупредительных мероприятий, на поддержку инвестиционных проектов, связанных с реализацией концепции;
- при изменении финансового состояния, могущего привести к неплатежеспособности страховой организации, сообщать об этом координатору программы и Координационному совету в 15-дневный срок.
6. Перечень документов, направляемых страховыми
организациями, претендующими на участие
в реализации концепции
6.1. Страховая компания, претендующая на участие в реализации концепции предоставляет в Координационный совет следующие документы:
- заявление произвольной формы на имя председателя Координационного Совета;
- нотариально заверенную копию лицензии на право совершения страховой деятельности, выданной федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью с перечнем видов страхования;
- правила и условия добровольного медицинского страхования в соответствии с выданной лицензией;
- нотариально заверенная копия свидетельства о государственной регистрации;
- информация о том, является ли компания зависимой или дочерней;
- бухгалтерский баланс страховой организации, заверенный Государственной налоговой службой Российской Федерации за последний завершенный финансовый год;
- аудиторское заключение к бухгалтерскому балансу за последний завершенный финансовый год;
- расчет размера собственных средств по страховой организации по состоянию на 1 января текущего года и на последнюю отчетную дату;
- заявление о присоединении к соглашению с Координационным советом по реализации концепции.
Представленные документы поступают на рассмотрение в Координационный совет. Представленные документы, не требующие нотариального удостоверения, заверяются руководителем страховой организации и скрепляются печатью.
Управляющий делами
Н.А.ПАТЛАХ
Приложение № 4
к постановлению Администрации
города Кемерово
от 6 августа 2003 г. № 82
ПОЛОЖЕНИЕ
о медицинском учреждении - участнике
реализации "Концепции муниципального добровольного
медицинского страхования населения г. Кемерово"
1. Медицинские учреждения, работающие в рамках реализации "Концепции муниципального добровольного медицинского страхования населения г. Кемерово" (далее - концепция) обязаны иметь лицензию на основной вид деятельности.
2. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих программу оформляются соответствующим двусторонним договором, который должен определять порядок, сроки, условия предоставления услуг, права и обязанности сторон и застрахованного, ответственность сторон за их исполнение.
3. Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых застрахованному гражданину медицинских услуг по договорам со СМО, требованиям, предъявляемым к методам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенным на территории Российской Федерации.
4. Оказание медицинских услуг или условий их предоставления, осуществляемых по концепции, не должно ущемлять права застрахованных граждан при получении ими медицинской помощи в объеме территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Кемеровской области бесплатной медицинской помощи.
5. Медицинские учреждения, осуществляющие реализацию концепции, обязаны исполнять основополагающие принципы, положения и рекомендации Координационного совета по руководству концепцией.
